S 12 KA 465/15

1. Unter Abänderung des Honorarbescheids für das Quartal III/13 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.08.2015 wird die Beklagte verurteilt, im "Kontoauszug für das Quartal 3/2013" eine "Umbuchung Überzahlung auf 4/13" nicht über 11.696,96 EUR festzusetzen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Der Kläger hat 82 %, die Beklagte 18 % der notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 13.837,15 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um den Kontoauszug für das Quartal III/13 und hierbei insb. um die Frage, ob die Beklagte berechtigt war, nach einem Bescheid des Beschwerdeausschusses die festgesetzte Forderung mit Honorarzahlungen aufzurechnen.

Der Kläger ist seit 16.04.1984 als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers für das Quartal III/13 wie folgt fest:
Quartal III/13
Honorarbescheid v. 07.01.2015
Anzahl Praxen/Behandler 2.049
Honorar gesamt netto in EUR 31.297,66
Honoraranforderung PK + EK 34.274,23
Fallzahl PK + EK 355
Bruttohonorar PK + EK in EUR 30.849,37
Regelleistungsvolumen in EUR 14.553,77
QZV in EUR 47,20
Quotiertes Regelleistungsvolumen in EUR 829,86
Freie Leistungen 3.717,75
Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) 6.112,18
Leistungen außerhalb der MGV als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) 7.520,61
Abzug EHV-Beiträge 1.932,00

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 11.11.2013 mit, auf Basis des Bescheids der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Hessen vom 04.11.2010 sei das Honorarvolumen in den Quartalen II bis IV/06 in Höhe von insgesamt 11.337,15 EUR zu reduzieren. Damit werde sie das Honorarkonto für das Quartal III/13 belasten.

Gegen den Kontoauszug für das Quartal III/13 vom 12.02.2014 legte der Kläger mit Schreiben vom 05.03.2014 Widerspruch ein. Er trug vor, die Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren für 2006 seien nicht plausibel, ihm fehlten die Unterlagen. Er lege deshalb Widerspruch ein, auch für 2007.

Die Beklagte wertete das Schreiben vom 05.03.2014 als Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/13, als Widerspruch in Bezug auf den Regress aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffend die Quartale II/06 bis IV/06 und als Widerspruch in Bezug auf den Regress aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffend die Quartale I bis IV/07.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 26.08.2015 den Widerspruch in Bezug auf den Regress aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffend die Quartale II/06 bis IV/07 als unzulässig zurück und wies den Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/13 als unbegründet zurück. Zur Begründung erläuterte sie die einzelnen Komponenten der Honorarfestsetzung. Zu den Honorarabzügen im Kontoauszug führte sie aus, die Buchungsvorgänge ließen keinen Berechnungsfehler erkennen. Neben den 11.337,15 EUR aufgrund des Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens für 2006 habe sie 2.500 EUR aufgrund der Tilgungsvereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in den Quartalen I bis IV/07 abgebucht. Bei den Buchungen handele es sich um einen Realakt, mit dem die Umsetzung des Regressbescheides vorgenommen werde, weshalb der Widerspruch gegen die Honorarrückforderung unzulässig sei. Der Bescheid der Prüfungsstelle vom 04.11.2010 bzgl. der Quartale II bis IV/06 sei bestandskräftig geworden, da der Kläger keinen Widerspruch eingelegt habe. Bzgl. der Wirtschaftlichkeitsprüfung in den Quartalen I bis IV/07 sei vor dem Beschwerdeausschuss eine Ratenzahlungsvereinbarung geschlossen worden. Der Beschwerdeausschuss habe in seiner Sitzung am 29.04.2015 festgestellt, dass das Widerspruchsverfahren abgeschlossen sei.

Hiergegen hat der Kläger am 02.10.2015 die Klage zum Az.: S 16 KA 465/15 erhoben. Das Verfahren wurde nach Änderung der Geschäftsverteilung zum Juli 2020 an die entscheidende Kammer abgeben.

Der Kläger wendet sich mit seiner Klage weiterhin gegen die Einbeziehung der Regresse bzgl. der Quartale II/06 bis IV/07.

Der Kläger beantragt,
unter Abänderung des Honorarbescheids für das Quartale III/13 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.08.2015 die Beklagte zu verurteilen, im "Kontoauszug für das Quartal 3/2013" eine "Umbuchung Überzahlung auf 4/13" nicht über 359,81 EUR festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend vor, die Einwendungen des Klägers beträfen die parallel anhängigen Verfahren gegen Beschlüsse des Beschwerdeausschusses (unter den Az.: S 16 KA 425/17, S 16 KA 568/16, S 16 KA 478/15 und S 16 KA 143/16 bzw. das Berufungsverfahren unter Az.: L 4 KA 11/17). Die Einbuchung der Regresse für die Quartale I/07 bis IV/07 sei kein Verwaltungsakt, die Klage sei daher unzulässig.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 02.12.2020 angehört.

Die Klage ist zulässig.

Der Kläger hat eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage erhoben, die zulässig ist.

Der Kläger wendet sich gegen die Festsetzung "Umbuchung Überzahlung auf 4/13", mit der das Leistungs- bzw. Zahlungsverhältnis abgeschlossen wird. Mit der "Umbuchung Überzahlung auf 4/13" stellt die Beklagte gegenüber dem Kläger verbindlich und damit regelnd mit unmittelbarer Rechtswirkung im Außenverhältnis im Sinne des § 31 Satz 1 SGB V fest, ob insgesamt noch Zahlungsansprüche oder Überzahlungen bestehen. Entsprechend kommt es zur Auszahlung eines Restvergütungsanspruchs oder wird das Honorarkonto für das nächste Quartal belastet bzw. kann ein Rückforderungsbescheid ergehen. Anders als bei der Einstellung einer einzelnen Rechnungsposition, die z. B. durch einen Regressbescheid bereits festgestellt wurde, handelt es sich bei der Feststellung des Gesamtsaldos nicht um einen Realakt, sondern einen Verwaltungsakt.

Der Kläger hat sich von Anfang an nur gegen die Einstellung der Rechnungspositionen aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Quartale II/06 bis IV/06 sowie I/07 bis IV/07 gewandt und damit die Feststellung des Gesamtsaldos angegriffen. Die Beklagte hat den Widerspruch des Klägers nur in Bezug auf die Regresse aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale II/06 bis IV/07 als unzulässig zurückgewiesen, nicht aber gegen die Honorarfestsetzung und damit auch nicht gegen die Feststellung des Gesamtsaldos, wenn letzteres auch nicht ausdrücklich thematisiert wird.

Auch die übrigen Klagevoraussetzungen liegen vor, insb. wurde die Klage form- und fristgerecht erhoben und wurde ein Vorverfahren durchgeführt.

Die Klage ist auch z. T. begründet. Der angefochtene Honorarbescheid für das Quartal III/13 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.08.2015 ist insoweit rechtswidrig, als im "Kontoauszug für das Quartal 3/2013" eine "Umbuchung Überzahlung auf 4/13" über 11.696,96 EUR festgesetzt wurde. Im Übrigen ist er aber, soweit noch angefochten, rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass eine geringere Überzahlung festgesetzt wird. Die Klage war daher im Übrigen abzuweisen.

Die Beklagte hat im Kontoauszug zu Unrecht eine Zahlungsverpflichtung des Klägers in Höhe von 2.500,00 EUR aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/07 bis IV/07 eingestellt. Die Einstellung eines Regresses in Höhe von 11.337,15 EUR aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale II/06 bis IV/06 ist demgegenüber zu Recht erfolgt.

Die Beklagte war nicht berechtigt, im angefochtenen Honorarbescheid für das Quartal III/13 im "Kontoauszug für das Quartal 3/2013" die Position "Tilgung Wirtschaftlichkeit" in Höhe von 2.500,00 EUR einzustellen. Diese beruht offensichtlich auf der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/07 bis IV/07 und der anschließend ergangenen Vereinbarung von quartalsweisen Raten in Höhe von 2.500,00 EUR. Soweit die Beklagte auch den Gesamtbetrag in Höhe von 20.000,00 EUR als Position "Wirtsch. Prüf. BA 1-4/07" eingestellt hat, handelt es sich lediglich um einen buchungstechnischen Vorgang, da dieser Betrag mit der Position "Tilgung Wirtschaftlichkeit" dem Kläger wieder gutgeschrieben wurde. Mit diesem buchungstechnischen Vorgang liegt keine Beschwer vor.

Der Regressbetrag aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/07 bis IV/07 war und ist aber nicht fällig.

Gegen den Bescheid der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Hessen vom 20.06.2011, korrigiert durch Schreiben vom 19.08.2011, hat der Kläger am 18.07.2011 Widerspruch erhoben. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung (§ 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V a. F. bzw. aktuell § 106c Abs. 3 Satz 2 SGB V). Eine Festsetzung durch den Beschwerdeausschuss oder eine vergleichsweise Einigung ist aber bisher nicht erfolgt. Insb. entfaltet die in der Sitzung des Beschwerdeausschusses am 29.02.2012 protokollierte Regelung über den Regressbetrag in Höhe von 20.000,00 EUR und eine Ratenzahlung von 2.500,00 EUR im Quartal keine Wirkung gegenüber dem Kläger. Der Vergleich ist formunwirksam nach § 58 Abs. 1 SGB X i. V. m. § 125 BGB, weil - anders als beim gerichtlichen Vergleich - die Schriftform nicht nach § 126 Abs. 4 BGB ersetzt wird, da seine Protokollierung nicht nach den Vorschriften der Zivilprozessordnung erfolgt. § 106 Abs. 5 SGB V (i. d. F. v. 22.12.2011) ordnet für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss die Anwendung lediglich von § 84 Abs. 1 und § 85 Abs. 3 SGG an, nicht jedoch von § 122 SGG i.V.m. §§ 159 bis 165 ZPO. Die Kammer folgt hierin der Auffassung des LSG Hessen, das in dem gegenüber den Beteiligten ergangenen Urteil seine Auffassung überzeugend dargelegt hat (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 12.02.2020 L 4 KA 11/17 - juris, Rdnr. 54 ff., Revision anhängig: B 6 KA 7/20 R).

Damit fehlt es an einer fälligen Forderung, die die Beklagte aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/07 bis IV/07 in den Kontoauszug hätte einstellen können. Entsprechend vermindert sich die Überzahlung um 2.500,00 EUR von den festgesetzten 14.196,96 EUR auf 11.696,96 EUR. Nur in dieser Höhe war die Beklagte berechtigt, eine Überzahlung festzusetzen.

Im Übrigen ist die angefochtene Festsetzung rechtmäßig. Der Kläger hat keinen weitergehenden Anspruch. Insbesondere war die Beklagte berechtigt, die Regresse aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale II/06 bis IV/06 in den Kontoauszug einzustellen.

Im Einzelnen hat die Beklagte folgende Positionen in den Kontoauszug aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale II/06 bis IV/06 eingestellt:

Position im Kontoauszug Betrag in EUR
Wirtsch. Prüf. Honorar 2/06 2.198,42
Wirtsch. Prüf. Honorar 2/06 374,71
Wirtsch. Prüf. Honorar 3/06 2.755,81
Wirtsch. Prüf. Honorar 3/06 863,57
Wirtsch. Prüf. Honorar 4/06 4.153,66
Wirtsch. Prüf. Honorar 4/06 990,98
Tilgung Wirtschaftlichkeit 2.500,00
Gesamt 13.837,15

Diese Positionen beruhen auf dem Bescheid der Prüfungsstelle vom 04.11.2010, der bestandskräftig wurde. Die unquotierten fallbezogenen Honorarkürzungen hat die Beklagte mit Bescheid vom 11.11.2013 quartalsweise ausgerechnet, was insgesamt den in den Kontoauszug eingestellten Betrag von 13.837,15 EUR ergibt. Bei den im Einzelnen eingestellten Beträgen handelt es sich um die auf die beiden Kassenbereiche entfallenden Beträge, die in der Anlage zum Bescheid der Beklagten vom 11.11.2013 aufgeführt sind. Von daher hat die Beklagte zu Recht insgesamt den Betrag in Höhe von 13.837,15 EUR in den Kontoauszug eingestellt.

Nach allem war der Klage im tenorierten Umfang stattzugeben, im Übrigen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Der Kläger hat die Nichtberücksichtigung von 13.837,15 EUR begehrt. Der Erfolg der Klage in Höhe von 2.500,00 EUR entspricht hiervon 18 %. Dies ergab die Kostenquote.

Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.

Der Streitwert für eine Klage auf höheres Honorar ist pro Quartal auf den Regelstreitwert festzusetzen, soweit - was vorliegend der Fall ist - keine hinreichenden Anhaltspunkte für eine konkrete Abschätzung des wirtschaftlichen Werts des Begehrens ersichtlich sind (vgl. BSG, Beschl. v. 28.01.2009 - B 6 KA 66/07 B - juris). Der Streitwert war in Höhe des Klageziels, nämlich der Nichtberücksichtigung von 13.837,15 EUR im Kontoauszug, festzusetzen.