L 1 KR 112/14

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.12.2013 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Bewilligung von Krankengeld für die Zeit vom 09.07.2011 bis zum 16.01.2012.

Die 1967 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin ist gelernte Einzelhandelskauffrau. Sie ist bei Juwelier D als Dekorateurin mit einer Tätigkeit überwiegend mit Gehen und Stehen in Teilzeit beschäftigt. Bei ihr bestand eine Hüftgelenksdysplasie mit sekundärer Arthrose, links stärker als rechts.

Vom 27.10.2008 bis zum 04.03.2010 war sie arbeitsunfähig aufgrund der Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose) links. Während dieses Zeitraums der Arbeitsunfähigkeit erfolgte im Januar 2009 der operative Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks links sowie eine Anschlussheilbehandlung. Aufgrund der Arbeitsunfähigkeit erhielt sie bis zum 07.12.2008 Lohnfortzahlung und ab dem 08.12.2008 bis zum 04.03.2010 Krankengeld.

Im Zeitraum vom 17.05.2011 bis zum 16.01.2012 war die Klägerin erneut arbeitsunfähig aufgrund der Coxarthrose, dieses Mal rechts. Es wurde ein künstliches Hüftgelenk rechts eingesetzt und es folgte eine Anschlussheilbehandlung (27.05.-17.06.2011).

Die Beklagte bewilligte nach Entgeltfortzahlung Krankengeld für die Zeit vom 28.06.2011 bis zum 08.07.2011.

Mit Bescheid vom 22.06.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2011 lehnte sie die Bewilligung von Krankengeld über den 08.07.2011 hinaus ab. Die Höchstanspruchsdauer sei mit dem 08.07.2011 erschöpft, da mit der Arthrose der linken und der rechten Hüfte dieselbe bzw. eine hinzugetretene Krankheit vorliege, die zu keiner Verlängerung des Höchstleistungszeitraums führe. Der ursächliche Zusammenhang der Erkrankung beider Hüftgelenke sei auch von den behandelnden Ärzten bestätigt worden. Er führe zur Anrechnung des Zeitraums der Arbeitsunfähigkeit vom 27.10.2008 bis zum 04.03.2010.

Die Klägerin hat am 14.11.2011 Klage beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben.

Zur Begründung hat sie ausgeführt, es habe seit dem 17.05.2011 durchgehend Arbeitsunfähigkeit bis zum 16.01.2012 bestanden. Am 17.01.2012 habe sie ihre Beschäftigung am Arbeitsplatz wieder aufgenommen. Entgegen dem Standpunkt der Beklagten liege nicht dieselbe Krankheit vor, da zwei verschiedene Gelenke, zunächst das linke Hüftgelenk und später das rechte Hüftgelenk, betroffen gewesen seien. Die spätere Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Arthrose im rechten Hüftgelenk beruhe auch nicht auf einer hinzugetretenen Krankheit, da die Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose des rechten Hüftgelenks bereits am 04.03.2010 beendet gewesen sei. Die am 17.05.2011 neu eingetretene Arbeitsunfähigkeit habe eine neue Blockfrist in Gang gesetzt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.06.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2011 zu verurteilen, Krankengeld für die Zeit vom 09.07.2011 bis zum 16.01.2012 zu bewilligen und den Anspruch gesetzlich zu verzinsen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden Bezug genommen.

Das SG hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts medizinische Unterlagen und Arztbriefe der behandelnden Ärzte, des Orthopäden PD Dr. C und der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr. S beigezogen.

Mit Urteil vom 05.12.2013 hat das SG die Klage als unbegründet abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Klägerin stehe über den 08.07.2011 hinaus kein Anspruch auf Krankengeld zu. Denn Versicherte erhielten gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Krankengeld für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Bei der innerhalb des 3-Jahreszeitraums vom 27.10.2008 bis zum 26.10.2011 am 17.05.2011 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit handele es sich um eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Krankheit. Bei der Arthrose-Erkrankung des linken Hüftgelenkes einerseits und des rechten Hüftgelenkes andererseits handele es sich im ursächlichen Sinne um ein einheitliches Krankheitsgeschehen, da die arthrotische Entwicklung in beiden Hüftgelenken auf eine einheitliche Ursache zurückzuführen sei, nämlich auf die Hüftdysplasie im Sinne einer Fehlbildung der Hüfte und damit des Beckenknochens auf beiden Seiten. Auch wenn sich die Hüfte in zwei Gelenke aufteile, so sei zu berücksichtigen, dass es sich durch die "Aufhängung" der Oberschenkelknochen (Hüftgelenke) an einem Knochen (Becken) und damit der Begebenheit eines (paarigen) Organs handele, ebenso wie es sich bei der in mehrere Abschnitte aufzuteilenden Wirbelsäule um ein Organ handele.

Ein neuer Krankengeldanspruch sei auch nicht mit dem Beginn der neuen Blockfrist zum 27.10.2011 gegeben. Denn für Versicherte, die im letzten 3-Jahreszeitraum für dieselbe Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, bestehe nach Beginn eines neuen 3-Jahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit nur, wenn sie unter anderem in der Zwischenzeit mindestens 6 Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig gewesen seien, § 48 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Diese Voraussetzung sei vorliegend nicht erfüllt, da zum Beginn der neuen Blockfrist die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin aufgrund des rechten Hüftgelenksleidens angedauert habe.

Gegen dieses ihrer Prozessbevollmächtigten am 23.01.2014 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20.02.2014 Berufung eingelegt. Sie wiederholt im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen. Ergänzend führt sie aus, es stelle für sie eine reine Zufälligkeit dar, wenn zwischen linker und rechter Hüfte ein einheitliches Krankheitsgeschehen gesehen werde. Der 78-Wochen-Zeitraum sei für zwei Hüftoperationen zu kurz gewesen. Es müsse schon deshalb von zwei verschiedenen Erkrankungen ausgegangen werden, weil die jeweilige Erkrankung nur durch Austausch des Gelenks habe beseitigt werden können.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.12.2013 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.06.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2011 zu verurteilen, Krankengeld für die Zeit vom 09.07.2011 bis zum 16.01.2012 zu bewilligen und den Anspruch gesetzlich zu verzinsen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Klage zu Recht abgewiesen, weil sie unbegründet ist. Die Klägerin hat für den streitgegenständlichen Zeitraum vom 09.07.2011 bis zum 16.01.2012, dem Tag vor der Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit, keinen Anspruch auf Krankengeld, weil ihr Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf des 08.07.2011 erschöpft war. Der Senat schließt sich nach eigener Prüfung den in jeder Hinsicht zutreffenden Ausführungen des SG in dem angefochtenen Urteil an und nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen auf sie Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG).

Das Berufungsvorbringen führt zu keiner anderen Bewertung. Die Klägerin argumentiert in der Sache mit reinen Billigkeitserwägungen, ohne sich eingehend mit der vom SG zitierten und zutreffend angewandten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) auseinanderzusetzen.

1. Der Anspruch der Klägerin auf Krankengeld wegen der durch die Hüftgelenksarthrose in beiden Hüftgelenken verursachten Arbeitsunfähigkeit war zunächst im Zeitraum vom 27.10.2008 bis zum 26.10.2011 auf 78 Wochen beschränkt.

Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (sog. Blockfrist).

Diese Beschränkung der Dauer des Anspruchs auf Krankengeld greift hier ein. Der maßgebliche 3-Jahreszeitraum begann mit der Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose im linken Hüftgelenk am 27.10.2008 und dauerte bis zum 26.10.2011. Die Arbeitsunfähigkeit wegen der Arthrose im rechten Hüftgelenk löste keine neue Blockfrist aus, weil es sich um dieselbe Krankheit im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelte. Andere Erkrankungen lagen nicht vor oder führten nicht zur Arbeitsunfähigkeit.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, handelt es sich bei einer wiederholten Erkrankung im Rechtssinne um dieselbe Krankheit, wenn ihr dieselbe, nicht behobene Krankheitsursache zu Grunde liegt. Der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, braucht dabei weder ständig Krankheitserscheinungen hervorzurufen noch fortlaufend Behandlungsbedürftigkeit zu bewirken. Es genügt vielmehr, wenn ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden latent weiter besteht und nach einem beschwerdefreien oder beschwerdearmen Intervall erneut Krankheitssymptome hervorruft (vgl. z.B. BSG, Urt. v. 07.12.2004 - B 1 KR 10/03 R -, juris Rn. 16 m.w.N.).

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der Begriff derselben Krankheit nach der Rechtsprechung des BSG weit zu verstehen. Wie in der Rechtsprechung des BSG bereits wiederholt betont worden ist, beruht die Begrenzung der Leistungsdauer des Krankengeldes maßgeblich auf der Erwägung, dass es in erster Linie der gesetzlichen Rentenversicherung obliegt, bei dauerhaft eingetretener Erwerbsminderung des Versicherten Entgeltersatzleistungen zur Verfügung zu stellen, während die gesetzliche Krankenversicherung typischerweise nur für den Ausgleich des entfallenden laufenden Arbeitsentgelts bei vorübergehenden, d.h. behandlungsfähigen Gesundheitsstörungen eintritt. Anreizen, das Krankengeld zweckwidrig als Dauerleistung mit Rentenersatzfunktion in Anspruch zu nehmen, sollte dagegen entgegengewirkt werden, wie sich z.B. auch an der Möglichkeit der Krankenkassen zeigt, bei dauerhaften gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen den Krankengeldbezug über § 51 SGB V zu beenden. Vor diesem Hintergrund ist bei der Handhabung des Begriffs "dieselbe Krankheit" eine stark verfeinernde, eng fachmedizinisch-anatomische Sichtweise zu vermeiden, weil andernfalls die Gefahr bestünde, dass dem Merkmal im Kontext des § 48 Abs. 1 SGB V letztlich gar keine eigenständige rechtliche Bedeutung mehr zukommen könnte, obwohl das Gesetz damit gerade eine Einengung des zeitlichen Umfangs der Krankengeldgewährung bezweckt (vgl. zum Ganzen BSG, Urt. v. 08.11.2005 - B 1 KR 27/04 R -, juris Rn. 20, 25).

Deshalb liegt beispielsweise dieselbe Krankheit vor, wenn ein Versicherter etwa bei einem schweren, sich in einem Sekundenbruchteil realisierenden Unfallereignis zusammenhanglos Gesundheitsschäden in mehreren Körperregionen erleidet. Gleiches gilt bei Versicherten, bei denen wegen des Nebeneinanders verschiedener gravierender akuter oder chronischer Leiden von Anfang an eine Multi- oder Polymorbidität bzw. Polypathie besteht, denn in Bezug auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes behandelt das Gesetz den Versicherten, der von vornherein an mehreren Krankheiten leidet und der deshalb arbeitsunfähig ist, nicht anders als denjenigen, bei dem "nur" ein einziges Leiden die Arbeitsunfähigkeit auslöst. Handelt es sich um dieselbe Krankheits-Gesamtproblematik wie schon zuvor oder um einen Teil dieser ursprünglichen Problematik, muss auch dann von "derselben Krankheit" ausgegangen werden, wenn die "Ausgangserkrankung" in einem Bündel nebeneinander vorhanden gewesener Krankheiten bestand. In diesem Fall teilt die wieder aufgetretene Erkrankung (im Sinne eines Minus) das rechtliche Schicksal der ursprünglichen Erkrankungen (vgl. zum Ganzen BSG, a.aO., Rn. 21 f.). Verursacht z.B. eine anatomische Veränderung immer wieder gleichartige oder ähnliche Beschwerden, so kann es sich, auch wenn für sich betrachtet jedes Mal ein neues, akutes Krankheitsgeschehen vorliegt, nur um "dieselbe Krankheit" im Rechtssinne handeln (vgl. BSG, Urt. v. 07.12.2004 - B 1 KR 10/03 R -, juris Rn. 16).

Nach diesen Grundsätzen stellt die bei der Klägerin gegeben gewesene Arthrose in beiden Hüftgelenken ohne Zweifel dieselbe Krankheit dar. Die Arthrose in beiden Hüftgelenken lässt sich auf eine gemeinsame Ursache, nämlich die Hüftdysplasie, zurückführen. Aus den von der Beklagten im Verwaltungsverfahren und den vom SG im erstinstanzlichen Verfahren beigezogenen ärztlichen Unterlagen geht eindeutig hervor, dass bei der Klägerin an beiden Hüftgelenken eine sekundäre Hüftgelenksarthrose vorlag, die auf den zu flachen Hüftgelenkslagern beruhte. Die Arthrose in beiden Hüftgelenken war deshalb auf ein einheitliches, nicht ausgeheiltes Grundleiden, nämlich die Hüftdysplasie, zurückzuführen. Aufgrund dieses Grundleidens war die Arthrose in beiden Hüftgelenken von Anfang an angelegt, was sich auch darin zeigt, dass nach den von dem behandelnden Orthopäden der Klägerin, Dr. C, beigezogenen Unterlagen, die Arthrose im rechten Hüftgelenk schon vorlag, als die Klägerin das künstliche linke Hüftgelenk erhielt. Mit der Verschlimmerung der Arthrose im rechten Hüftgelenk, die dann zum Ersatz auch dieses Gelenks führte, realisierte sich aufgrund ein und derselben anatomischen Veränderung, nämlich der Hüftdysplasie, dieselbe Krankheits-Gesamtproblematik, so dass dieselbe Krankheit im Rechtssinne vorlag.

Für dieses Ergebnis spielt es keine Rolle, ob der Zeitraum von 78 Wochen ausreicht, zwei Hüftoperationen durchzuführen, um das Grundleiden vollständig zu beseitigen und die uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit zu erlangen. Der gesetzgeberischen Entscheidung für einen Zeitraum von 78 Wochen liegt nicht die Vorstellung zugrunde, es sollten nur die Krankheiten als "dieselbe Krankheit" erfasst werden, die innerhalb dieses Zeitraums ausheilen könnten. Vielmehr geht es um - wie dargestellt - die Begrenzung des Anspruchs und die Abgrenzung zu Ansprüchen gegenüber der Rentenversicherung. Mit dieser gesetzgeberischen Entscheidung ist die Auslegung, die die Klägerin dem Begriff "dieselbe Krankheit" gibt, nicht vereinbar.

2. Den damit im Zeitraum vom 27.10.2008 bis zum 26.10.2011 auf 78 Wochen beschränkten Anspruch auf Krankengeld hatte die Klägerin mit Ablauf des 08.07.2011 erschöpft.

Die Gesamtdauer von 78 Wochen entspricht einer Gesamtdauer von 546 Tagen, weil das Krankengeld für Kalendertage gezahlt wird (§ 47 Abs. 1 Satz 6 SGB V, vgl. Thüringer LSG, Urt. v. 28.04.2015 - L 6 KR 1726/11 -, juris Rn. 24). Die Regelung des § 47 Abs. 1 Satz 7 SGB V, wonach dann, wenn Krankengeld für einen ganzen Kalendermonat zu zahlen ist, dieser mit dreißig Tagen anzusetzen ist, dient allein der Vereinfachung der Berechnung von Krankengeld und ist für die Bestimmung der Dauer des Anspruchs auf Krankengeld gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht einschlägig (vgl. LSG für das Land Niedersachsen, Urt. v. 28.06.2001 - L 4 KR 29/00 -, juris Rn. 19). Gemäß § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V werden bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. Hierzu gehören gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V beispielsweise Zeiten, in denen nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz Arbeitsentgelt trotz Arbeitsunfähigkeit weitergezahlt wird. Lediglich Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt (§ 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V).

Danach reichte der Zeitraum von 78 Wochen bis zum 08.07.2011. Unter Berücksichtigung der Zeiten, in denen die Klägerin von ihrem Arbeitgeber Entgeltfortzahlung erhalten hat, hat sie mit Ablauf des 08.07.2011 für die Dauer von 546 Tagen Krankengeld bezogen (4 Tage im Oktober 2008, 30 Tage im November 2008, 31 Tage im Dezember 2008, 365 Tage im Jahre 2009, 31 Tage im Januar 2010, 28 Tage im Februar 2010, 4 Tage im März 2010, 15 Tage im Mai 2011, 30 Tage im Juni 2011, 8 Tage im Juli 2011 = 546 Tage).

3. Ein Anspruch auf Krankengeld wegen der Hüftgelenksarthrose bestand auch nicht ab dem 27.10.2011.

Am 28.10.2011 begann zwar im Hinblick auf die Arbeitsunfähigkeit wegen der Hüftgelenksarthrose grundsätzlich eine neue Blockfrist von drei Jahren, denn der erstmalige Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit setzt eine Kette unmittelbar aufeinander folgender Dreijahreszeiträume (sog. Blockfristen) in Gang, innerhalb derer - bei Vorliegen der der weiteren Voraussetzungen - jeweils bis zu 78 Wochen Krankengeld gewährt werden kann (vgl. Sonnhoff in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 48 SGB V Rn. 22).

Allerdings macht § 48 Abs. 2 SGB V die Gewährung von Krankengeld wegen derselben Krankheit innerhalb einer neuen Blockfrist von weiteren Voraussetzungen abhängig, wenn, wie hier, in der vorangegangenen Blockfrist Krankengeld für die Dauer von 78 Wochen bezogen wurde. Danach besteht für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Krankengeld bezogen haben, nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit (nur), wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate (1) nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und (2) erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen (vgl. BSG, Urt. v. 29.09.1998 - B 1 KR 2/97 R -, juris Rn. 15). Es muss also zwischen dem Ablauf des Krankengeldes nach 78 Wochen und dem erneuten Eintritt von Arbeitsunfähigkeit ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten liegen, in dem der Versicherte nicht wegen der bisherigen Krankheit arbeitsunfähig und überdies entweder erwerbstätig gewesen ist oder dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden hat (vgl. BT-Drucks 11/2237 S. 181).

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, denn die Klägerin war nach Ablauf der 78 Wochen durchgehend bis zum Beginn der neuen Blockfrist am 27.10.2011 arbeitsunfähig.

Die Verfassungsmäßigkeit dieser Vorschrift hat das Bundesverfassungsgericht bestätigt (vgl. BVerfG Beschluss v. 24.03.1998 - 1 BvL 6/92 -, BVerfGE 97, 378 ff.).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

5. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.