L 1 P 6/04

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. Juli 2004 wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe I über den 30. September 2003 hinaus.

Der am XX.XXXX 1991 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte Kläger leidet an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 1, der sich bei ihm erstmals 1994 ma¬nifestierte. Der Grad der Behinderung des Klägers beträgt 50, das Merkzeichen "H" ist festgestellt. Die Beklagte lehnte seinen auf Gewährung von Leistungen nach Pfle¬gestufe I gerichteten Erstantrag vom 4. Oktober 1996 auf Grund des Gutachtens des Kinderarztes Dr. V. (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ( MDK )) vom 8. Januar 1997 durch Bescheid vom 4. Februar 1997 ab. Der Wider¬spruchsaus¬schuss half dem Widerspruch durch bindend gewordenen Widerspruchsbescheid vom 19. De¬zember 1997 ab, indem er entschied:

"Unter Berücksichtigung der Urteile des Sozialgerichts (SG) Hamburg vom 27. Juni 1996 (23 P 63/95), des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen vom 13. Mai 1997 (L 4/3 P 10/96) sowie des SG Heilbronn vom 22. Juli 1997 (S 2 P 1362/96) wird dem Kläger die Pflegestufe I zunächst bis zum 10. Lebensjahr zugebilligt. Danach erfolgt eine erneute Überprüfung. Der Bescheid vom 4. Februar 1997 wird abgeän¬dert".

Ein Ausführungsbescheid zum Widerspruchsbescheid vom 19. Dezember 1997 exis¬tiert zwar nicht, der Kläger bezog aber in der Folge von der Beklagten laufend Pfle¬gegeld nach Pflege¬stufe I.

Im XX.XXXX 2002 – als er das 11. Lebensjahr vollendet hatte und immer noch Pflegegeld nach Pflegestufe I erhielt – veranlasste die Beklagte eine Nachbegutach¬tung des Klägers durch den MDK. Die Kinderkrankenschwester K. kam nach Untersu¬chung im Gutachten vom 16. Juli 2002 zu dem Ergebnis, dass – wie bereits im Gut¬achten des MDK vom 8. Januar 1997 festgestellt – die Voraussetzungen für die Er¬teilung einer Pflegestufe nicht vorlägen. Ein Besserungsnachweis könne nicht geführt werden. Die Beklagte hörte den Kläger unter dem 7. August 2002 an. Die Leistungen der Pflegestufe I müssten mit Ablauf des 31. August 2002 eingestellt werden, weil eine Änderung im Pflegebedarf eingetreten sei. Sein Hilfebedarf erfülle nach Abzug des altersphysiologischen Bedarfs nicht (mehr) die Kriterien zur Aner¬kennung einer Pflegestufe. Mit Bescheid vom 9. September 2002 lehnte die Beklagte (unter Bezug¬nahme auf einen "vor einiger Zeit" gestellten Antrag des Klägers auf Leistungen aus der Pflegeversicherung) den Anspruch auf Leistungen der Pflege¬stufe I ab, weil bei der Grundpflege nur ein Hilfebedarf von 27 Minuten (in der haus¬wirtschaftlichen Versorgung von 30 Minuten) bestehe.

Seinen hiergegen erhobenen Widerspruch begründete der Kläger mit medizinisch-pflegerischen Gesichtspunkten. Der von der Beklagten zu Rate gezogene MDK be¬fand durch den Kinderarzt Dr. V. unter dem 26. September 2002, dass die vom Kläger benötigten Hilfen und Unterstützungen bei der Stoffwechsel¬kontrolle und den Insulininjektionen die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nach der Rechtspre¬chung des Bundessozialgerichts (BSG) und nach den Begu¬tachtungs-Richtlinien nicht erfüllten. Mit Schreiben vom 30. Oktober 2002 führte die Beklagte gegenüber dem Kläger aus, dass ihm (obwohl nach dem MDK-Gutachten vom 8. Januar 1997 Pflegebedürftigkeit nicht bestanden habe) "dennoch die Leistung bis zum vollendeten 10. Lebensjahr zugebilligt" worden sei. Mit Bescheid vom 4. De¬zember 2002 hob sie ihren Bescheid vom 9. September 2002 auf, weil es ihm "an der rechtlichen Form" mangele, da er kein Einstellungsdatum enthalte und für die Ver¬gangenheit erlassen worden sei. Das Pflegegeld werde mit Ablauf des 31. De¬zember 2002 eingestellt. Pflegebedürftigkeit liege ab diesem Zeitpunkt nicht mehr vor. Mit Widerspruchsbe¬scheid vom 30. Dezember 2002 wies die Beklagte den Wi¬derspruch des Klägers zurück. Sie begründete ihre Entscheidung sinnge¬mäß damit, dass die Voraussetzun¬gen des § 48 Zehntes Buch Sozialgesetz¬buch (SGB X) gegeben seien, weil Pflege¬bedürftigkeit nicht mehr vorliege.

Hiergegen richtet sich am 9. Januar 2003 erhobene Klage, die der Kläger damit be¬gründet hat, dass sehr wohl Pflegebedürftigkeit (Zähneputzen, Eincremen, Urin¬kontrolle, mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Nahrungsaufnahme) bestehe, vor allem aber weder eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen noch in den rechtlichen Ver¬hältnissen eingetreten sei.

Die Beklagte hat auf die Klage erwidert, dass die mit dem Widerspruchsbescheid vom 19. Dezember 1997 erfolgte Bewilligung bis zur Vollendung des 10. Lebensjah¬res befristet gewesen und unter Berücksichtigung der zum damaligen Zeitpunkt vor¬liegenden Rechtsprechung erfolgt sei. Da die jetzige Rechtsprechung des BSG an¬ders laute als die damals vorliegenden untergerichtlichen Entscheidungen, liege eine wesentli¬che Änderung in den rechtlichen Verhältnissen vor, sodass "der Wider¬spruchsbe¬scheid vom 19. Dezember 1997 aufzuheben" und ein Anspruch auf Pfle¬gegeld nach dem 31. Dezember 2002 nicht mehr gegeben sei. Während des Klage¬verfahrens hat die Beklagte dem Kläger, weil sie ihm über den 31. Dezember 2002 hinaus für 9 weitere Monate bis zum 30. September 2003 Pflegegeld nach Pflege¬stufe I gezahlt hatte, den Rückforderungsbescheid vom 13. Oktober 2003 über 1845 EUR erteilt.

Nach dem vom Sozialgericht eingeholten Gutachten des Allgemeinarztes W. vom 12. Mai 2004 ist der Kläger bei sämtlichen Verrichtungen des täglichen Lebens (Grundpflege) nicht auf fremde Hilfe angewiesen und hat bei ihm – unter der Voraus¬setzung, dass Blutzuckerkontrollen nicht zur Grundpflege gehören – auch früher ein Hilfebedarf nach Pflegestufe I nicht bestanden (Terminausführungen vom 9. Juli 2004).

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 9. Juli 2004 zwar der Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 13. Oktober 2000 stattgegeben, die gegen den Bescheid vom 9. September 2002 in der Gestalt des Bescheides vom 4. Dezember 2002 und des Wi¬derspruchsbescheides vom 30. Dezember 2002 gerichtete Anfechtungsklage jedoch abgewiesen. Der Kläger sei über den 31. Dezember 2002 hinaus nicht pflegebedürf¬tig (Gutachten W.). Zwar sei er schon von Anfang an nicht pfle¬gebedürftig gewe¬sen, sodass eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen, aber auch rechtlichen Verhältnissen nicht vorliege. Soweit der Kläger jedoch meine, er könne auf den rechtswidrig begünstigenden Bescheid vom 19. Dezember 1997 ver¬trauen, weil die Voraussetzungen für die Aufhebung dieses Bescheids für die Zukunft nicht gegeben seien, gehe er fehl. Denn dieser Bescheid habe Pflegegeld nur "bis zur Vollendung des 10. Lebensjahres" – und damit befristet – gewährt. Über den Mai 2001 hinaus sei dem Kläger Pflegegeld ohne Verwaltungsakt gezahlt worden. Da die Voraussetzun¬gen für eine Pflegestufe nicht vorlägen, sei die Beklagte berechtigt, die Leistungen einzustellen. Ihr Rückforderungsbescheid vom 13. Oktober 2003 sei al¬lerdings man¬gels Ermessensausübung aufzuheben gewesen.

Gegen das ihm am 23. Juli 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 16. August 2004 eingelegte Berufung des Klägers. Er beschränkt seine Berufung auf die Anfech¬tung der Bescheide vom 9. September 2002, 4. Dezember 2002 und den Wider¬spruchsbescheid vom 30. Dezember 2002 und meint, dass die Beklagte aus dem Widerspruchs¬bescheid vom 19. Dezember 1997 wegen dort vorgenommener rechtswidriger – zu¬mal nicht begründeter und hinsichtlich des Leistungsendes zudem unbestimm¬ter – Leistungsbefristung weiterhin leistungsverpflichtet sei und die Zah¬lung nicht habe einstellen dürfen. Sie habe sich im Verwaltungsverfahren und vor dem Sozial¬gericht auf die Befristung auch nicht berufen. Die Befristung im Abhilfebe¬scheid vom 19. Dezember 1997 sei unwirksam/nichtig. Ferner sprächen der Umstand der Wei¬terzahlung des Pflegegeldes über den Mai 2001 hinaus, die Begründung der ange¬fochtenen Bescheide, insbesondere aber die Verwendung des Wortes "zu¬nächst" im Bescheid vom 19. Dezember 1997 und die dort angekündigte "erneute Überprüfung" gegen eine tatsächlich erfolgte Befristung. Falls man aber von einer erfolgten Befris¬tung auszugehen habe, müsse diese als mit dem Widerspruch und der Klage ange¬fochten gelten. Im Übrigen sei zum Bescheid vom 4. Dezember 2002 keine erneute Anhörung erfolgt.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 9. Juli 2004 zu ändern und den Bescheid der Beklagten vom 9. September 2002 in der Gestalt des Bescheides vom 4. Dezember 2002 und des Widerspruchsbescheides vom 30. Dezember 2002 aufzuheben und die Be¬klagte zu verurteilen, ihm über den 30. Sep¬tember 2003 hinaus Pfle¬gegeld nach Pflege¬stufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt aus, den Kläger im Schrei¬ben vom 30. Oktober 2002 und in der Klageerwiderung auf die Befristung hin¬gewie¬sen zu haben. Die Befristung im Widerspruchsbescheid vom 19. Dezember 1997 sei eindeutig. Anderes sei auch dem Wort "zunächst" nicht zu entnehmen. Al¬lerdings sei sie vorübergehend der Auffassung gewesen, dass ein "Entzug" der Pflegestufe erfol¬gen müsste, wenn sich bei der Nachuntersuchung durch den MDK ein Pflegebedarf nach Pflegestufe I nicht ergeben hätte.

Ergänzend wird auf den Inhalt der Prozessakten und der Verwaltungsakten der Be¬klagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Beratung des Senats gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhand¬lung (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz ( SGG )).

Die Berufung ist statthaft, form- und fristgerecht eingelegt und auch im Übrigen zu¬lässig (§§ 143, 144, 151 SGG). Sie ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Klage, soweit es ihr nicht stattgegeben hat, zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe I über den 30. September 2003 hinaus.

Dass die medizinisch-pflegerischen Voraussetzungen der Pflegestufe I (§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Abs. 2. Abs. 3 Nr. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch ( SGB XI )) ab 1. Januar 2003 bzw. 1. Oktober 2003 beim Kläger nicht vorliegen, unterliegt bei Würdi¬gung des Gutachtens des Allgemeinarztes W., aber auch der früheren Gutachten des MDK, keinem Zweifel und wird auch vom Kläger insoweit nicht mehr geltend ge¬macht. Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass der Kläger bei sämtlichen gewöhnli¬chen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Le¬bens nicht auf fremde Hilfe angewiesen ist. Er ist körperlich und geistig vollkommen normal entwickelt und kann daher wie ein altersgleicher Junge sämtliche Verrichtun¬gen des Alltagslebens ohne fremde Hilfe bewerkstelligen. Insbesondere zählt der geltend gemachte Hilfebedarf für Insulingaben, Blutzuckermessungen bzw. Sicht¬kontrollen des Urins nicht zur Grundpflege. Vielmehr handelt es sich hierbei um krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, also Behandlungspflege im Sinne der Krankenversicherung, die im Rahmen der Sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich nicht berücksichtigt werden können. Das diätgerechte Zusammenstellen, Berechnen, Zubereiten, Abwiegen und Portionieren der Nahrung ist der hauswirtschaftlichen Ver¬sorgung und nicht der Grundpflege zuzurechnen. All dies hat das SG unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG zutreffend ausgeführt. Hierauf wird Bezug genom¬men (§ 153 Abs. 2 SGG).

Aus dem Abhilfebescheid vom 19. Dezember 1997 kann der Kläger keine Rechte mehr herleiten. Dieser Bescheid hat ihm lediglich Pflegegeld nach Pflegestufe I bis zum 10. Lebensjahr zugebilligt. Darüber hinaus ist kein Verwaltungsakt ergangen, der ihm Pflegegeld auch über die Vollendung des 10. Lebensjahres hinaus gewährt hätte. Vielmehr hat die Beklagte dem Kläger für die Zeit von Juni 2001 bis September 2003 Pflegegeld nach Pflegestufe I ohne Verwaltungsakt geleistet. Aus § 50 Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGB X ergibt sich insoweit die Berechtigung der Beklagten, ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbrachte Leistungen mit Wirkung für die Zukunft nicht mehr zu erbringen, sondern diese Leistungen einzustellen. Vertrauensschutz steht dem Kläger diesbezüglich nicht zu.

Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, dass der Abhilfebescheid vom 19. Dezem¬ber 1997 ihm unbefristet Pflegegeld nach Pflegestufe I gewährt habe, vermag ihm der Senat - wie schon das SG - nicht zu folgen. Dem Bescheid vom 19. Dezember 1997 ist zweifelsfrei zu entnehmen, dass die Pflegestufe I zunächst (nur) bis zum 10. Lebensjahr des Klägers zugebilligt worden ist. Daraus, dass die Beklagte in diesem Bescheid die Entscheidung für die Zeit danach von einer "erneuten Überprüfung" abhängig gemacht hat, kann nicht geschlossen werden, dass sie das Pflegegeld nach Pflegestufe I unbefristet gewährt hat und nur dessen Weiterzahlung von dem Ergebnis einer Nachuntersuchung bzw. Überprüfung nach Vollendung des 10. Le¬bensjahres hat abhängig machen wollen. Zwar obliegt es i. d. R. dem Versicherten, einen Weitergewährungsantrag zu stellen, wenn ihm eine Leistung durch (binden¬den) Verwaltungsakt nur befristet gewährt worden ist und er nach Ablauf der befris¬teten Leistung die Weitergewährung begehrt. Der Versicherungsträger ist insoweit nicht verpflichtet, von Amts wegen zu überprüfen, ob auch nach Ablauf der Befristung die Leistungsvoraussetzungen noch gegeben sind. Jedoch bleibt es ihm unbenom¬men, in solchen Fällen von Amts wegen eine Überprüfung vorzunehmen. Vorliegend bot sich dies für die Beklagte deshalb an, weil sie ihre auf die Vollendung des 10. Lebensjahres befristete Leistungsentscheidung allein auf unter- bzw. obergerichtliche Rechtsprechung stützte, da zur Zeit des Erlasses des Abhilfebescheids eine Ent¬scheidung des BSG zur Problematik der Pflegebedürftigkeit von insulinpflichtigen Kindern noch ausstand. Der Satz "Danach erfolgt eine erneute Überprüfung." im Ab¬hilfebescheid verstärkt deshalb eher die zuvor getroffene Entscheidung über eine Zubilligung der Pflegestufe I bis zum 10. Lebensjahr, als dass er sie im Sinne der klägerischen Auffassung abschwächte und mehr für eine unbefristete Zubilligung spräche. Da der Versicherungsträger ganz allgemein nach § 48 SGB X die Berechti¬gung hat, in Abständen zu überprüfen, ob eine wesentliche Änderung in den Verhält¬nissen eingetreten ist, spricht wenig dafür, dass die Beklagte mit der Ankündigung einer erneuten Überprüfung im Abhilfebescheid nur auf diese Möglichkeit hinweisen, im Übrigen aber Pflegegeld nach Pflegestufe I unbefristet leisten wollte. Dagegen spricht auch die Verwendung des Wortes "zunächst". Zudem kommt in der nur er¬folgten "Abänderung" des Bescheides vom 4. Februar 1997 zum Ausdruck, dass der Widerspruch des Klägers nicht in vollem Umfang (unbefristetes Pflegegeld), sondern nur zum Teil (befristetes Pflegegeld) Erfolg hatte. Dass die Beklagte vorübergehend in den angefochtenen Bescheiden und im Verlauf des Gerichtsverfahrens zu erken¬nen gegeben hat, dass sie der Auffassung war, einer weiteren Leistungsgewährung nur unter Anwendung von § 48 SGB X begegnen zu können, ändert daran nichts. Diese vorübergehende und unzutreffende Rechtsauffassung vermag eine andere Auslegung der entscheidenden Verfügungssätze des Abhilfebescheids vom 19. De¬zember 1997 zugunsten des Klägers nicht zu bewirken.

Darauf, ob eine Befristung der mit Abhilfebescheid vom 19. Dezember 1997 ge¬währten Leistung im Hinblick auf § 32 SGB X rechtmäßig war, kommt es nicht an. Dieser Bescheid ist, worauf das SG zu Recht hingewiesen hat, nicht angefochten worden und damit bestandskräftig. Seine Überprüfung hätte im Rahmen von § 44 Abs. 1 SGB X auch keine Erfolgsaussicht, weil schon bei seinem Erlass materiell die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nach §§ 14, 15 SGB XI nicht vorlagen.

Nach alledem hat die Berufung keinen Erfolg und ist zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.