L 4 KR 125/02

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 5. April 2002 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist eine Kostenerstattung für das Präparat "Reguloflor".

Die am 1955 geborene und bei der Beklagten bis 31.12.1999 pflichtversicherte Klägerin lebt nach ihren Angaben von Arbeitslosen- bzw. Sozialhilfe.

Sie beantragte am 14.12.1996 Kostenerstattung für das Präparat "Reguloflor", das von der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr.B. hergestellt und zu einem Preis von 35,00 DM an die Klägerin abgegeben wurde. "Reguloflor", das der Symbiosebehandlung dient, ist nach Auskunft der Praxis Dr.B. vom 22.11.1996 ein Nahrungsergänzungsmittel. Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 28.11.1996 Kostenerstattung ab. Die Klägerin machte mit dem Widerspruch geltend, es handle sich um ein Medikament mit lebenden Bakterien, das für die Regenerierung und Gesunderhaltung des Darmes verwendet werde. Mit Bescheid vom 04.02. 1997 lehnte die Beklagte wiederum Kostenerstattung mit der Begründung ab, "Reguloflor" sei kein Arzneimittel; die Klägerin sei von der Ärztin ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass eine Verordnung und Erstattung durch die Krankenkasse nicht erfolgen könnten. Die Klägerin legte auch dagegen Widerspruch ein. Eine weitere Auskunft der Arztpraxis ergab, dass in dem Rechnungsbetrag von 35,00 DM auch die Beratung über die Symbiosebehandlung enthalten sei. Der von der Beklagten gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Dr.B.) kam am 15.05.1997 zu dem Ergebnis, ein nennenswerter therapeutischer Einfluss oral verabreichter Bakterienemulsionen (wie z.B. "Reguloflor") sei aus mehreren Gründen unwahrscheinlich; eine Kostenübernahme könne nicht empfohlen werden.

Mit Bescheid vom 02.06.1997 lehnte die Beklagte unter Bezugnahme auf diese gutachterliche Stellungnahme Kostenerstattung ein weiteres Mal ab und verneinte auch die Voraussetzungen einer Härtefallregelung.

Am 10.07.1997 wurde der Widerspruch mit der Begründung zurückgewiesen, die Klägerin habe einen Sachleistungsanspruch auf ärztliche Behandlung; Kostenerstattung komme nicht in Betracht, da sie an der Erprobungsregelung nicht teilnehme. Das Präparat "Reguloflor" sei kein Arzneimittel, sondern ein Nahrungsergänzungsmittel. Die Symbiosebehandlung mit "Reguloflor" sei nicht geeignet, heilend auf die kranke Darmflora einzuwirken und verstoße daher gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Eine Kostenübernahme im Rahmen der Härtefallregelung komme gleichfalls nicht in Frage.

Die Klägerin hat mit der Klage vom 21.07.1997 beim Sozialgericht München (SG) geltend gemacht, die Beklagte habe das Arzneimittel im Rahmen einer Härtefallregelung zu erstatten. Der Antrag auf Prozesskostenhilfe und das Ablehnungsgesuch waren ohne Erfolg.

Das SG hat mit Gerichtsbescheid vom 05.04.2002 die Klage unter Bezugnahme auf die Gründe des Widerspruchsbescheides zurückgewiesen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 29.05. 2002, mit der sie wieder geltend macht, das ärztlich verordnete Präparat "Reguloflor" sei Teil einer Behandlung nach den besonderen Therapierichtungen. Die Beklagte habe hierfür die Kosten zu übernehmen. Der Senat hat den Antrag auf Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren abgelehnt.

Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts München vom 05.04.2002 sowie der Bescheide vom 28.11.1996, 04.02.1997 und 02.06.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.07.1997 zu verurteilen, die Kosten für das Präparat "Reguloflor" von 35,00 DM in Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen wurden die Akten der Beklagten und des SG, auf deren Inhalt im Übrigen Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG, 151 SGG). Der Wert des Beschwerdegegenstandes aufgrund der vom SG verbundenen und mit Gerichtsbescheid entschiedenen Verfahren übersteigt 500,00 EUR. Die aus Gründen der Übersichtlichkeit erfolgte Trennung (§ 113 Abs. 2 SGG) durch den Senat hat hierauf keinen Einfluss. Die Berufungsfrist von einem Monat ist gewahrt, weil das Ende der Frist auf einen gesetzlichen Feiertag fällt (§ 64 Abs.3 SGG) und die Frist somit mit Ablauf des nächsten Werktages endet. Der Termin war mangels einer ausreichenden Entschuldigung nicht zu verlegen (§ 110 SGG).

Die Berufung ist unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten des Präparats "Reguloflor", die Dr.B. für die Beratung und das Präparat gefordert hat. Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Sozialgesetzbuch V (SGB V), wozu u.a. die ärztliche Beratung und auch die Versorgung mit Arzneimittels zählen, wird gemäß §§ 13 Abs.1, 2 Abs.2 SGB V als Sach- oder Dienstleistung gewährt; die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es dieses Buch vorsieht. Eine Kostenerstattung kommt für die pflichtversicherte Klägerin im Rahmen der Erprobungsregelung des § 64 SGB V in Verbindung mit der Satzung der Beklagten nicht in Frage, da die Klägerin nach Angaben der Beklagten an der Erprobungsregelung nicht teilnimmt. Es liegen zudem nicht die Voraussetzungen des § 13 Abs.3 SGB V vor, wonach eine Kostenerstattung davon abhängt, dass die Krankenkasse entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. In beiden Alternativen sind diese Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Unaufschiebare Leistungen sind Notfälle im krankenversicherungsrechtlichen Sinne (§ 76 SGB V) sowie Systemstörungen oder Versorgungslücken. Der Sachverhalt bietet keinen Anhalt dafür, dass ein Notfall vorliegt; denn es ist weder eine dringende Behandlungsbedürftigkeit (verbunden mit Gefahren für Leib und Leben) ersichtlich, noch ist die Klägerin von der Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer ausgeschlossen gewesen. Da die ärztliche Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer im Sinne des § 76 SGB V in München auf dem Gebiet der inneren Medizin sichergestellt ist, kann auch nicht von Versorgungslü- cken oder Systemstörungen die Rede sein.

Die Beklagte hat Kostenerstattung auch nicht rechtswidrig abgelehnt. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu dieser zweiten Alternative der Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 SGB V sind Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung im Regelfall nicht zu erstatten, wenn der Versicherte sich die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten (z.B. BSG vom 24.09.1996, BSGE 79, 125). § 13 Abs.3 2. Alternative SGB V schließt eine Kostenerstattung für die Zeit vor der Leistungsablehnung generell aus. Kosten für eine selbstbeschaffte Leis- tung sind nur zu ersetzen, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hatte. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit der Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten. Dies hat die Klägerin nicht getan, so dass schon aus diesem Grunde die Beklagte nicht verpflichtet ist, die Kosten der ärztlichen Beratung und des Präparates "Reguloflor" zu erstatten.

Es kommt im vorliegenden Fall daher nicht mehr darauf an, ob das zur Symbioselenkung eingesetzte Präparat "Reguloflor", das nach Angaben des Herstellers aus einer mit Coli-Bakterien angereicherten Traubenlösung besteht, ein Arzneimittel oder ein Nahrungsergänzungspräparat ist, auch wenn der Hersteller diese Eigenschaft annimmt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.1 Nr.1, 2 SGG).