S 4 KR 202/00

1. Die Beklagte wird unter Abänderung der Bescheide vom 22.02.2000, 22.03.2000 und 03.08.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2000 verurteilt, unter Berücksichtigung der schon zugesagten Kostenbeteiligung in Höhe von 250,00 DM die restlichen Kosten für die Anschaffung des im Leistungsantrag beschriebenen Thermocapes unter Abzug einer Eigenbeteiligung von 150,00 DM zu übernehmen.

2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Beklagte trägt 2/3 der erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenübernahme für ein Duo-Thermocape zur Rollstuhlbenutzung.

Die Klägerin, geb. am 00.00.1991, legte der Beklagten die ärztliche Verordnung der Rheinischen Kliniken C vom 28.01. und den Kostenvoranschlag vom 01.02.2000 in Höhe von 685,13 DM zur Anschaffung eines Thermocapes zur Rollstuhlbenutzung vor.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 22.02.2000 diese Leistung abgelehnt. Es handele sich nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder Pflegeversicherung.

Mit dem dagegen am 20.03.2000 erhobenen Widerspruch macht die Klägerin geltend, dass nach einem Urteil des Sozialgerichtes Gelsenkirchen es sich sehr wohl um ein Hilfsmittel handele.

Die Beklagte hat mit weiterem Bescheid vom 22.03.2000 den Antrag erneut abgelehnt. Das Thermocape diene nicht dem Ausgleich einer Behinderung und könne somit kein Hilfsmittel darstellen.

Mit dem auch dagegen erhobenen Widerspruch vom 10.04.2000 macht die Klägerin geltend, normale Jacken können nicht getragen werden.

Mit weiterem Bescheid vom 03.08.2000 lehnt die Beklagte die Gesamtkostenbeteiligung ab, erklärt sich jedoch bereit, einen Kostenanteil in Höhe von 250,00 DM zu tragen. Es sei nach dem inzwischen vorgelegten Prospekt erwiesen, dass es sich nicht nur um ein Thermocape, sondern auch um einen sogenannten Schlupfsack handele. Der Schlupfsack stelle ein Hilfsmittel dar und in Höhe der anteiligen Kosten für den Schlupfsack würden die Kosten übernommen.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.08.2000 als unbegründet zurück.

Mit der dagegen am 07.09.2000 erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, ihrer Auffassung nach handele es sich um ein Hilfsmittel. Das Thermocape könne nur von Rollstuhlfahrern benutzt werden. Es sei für unbehinderte Personen nicht nutzbar.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 22.02.2000, 22.03.2000 und 03.08.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2000 zu verurteilen, die Anschaffungskosten in Höhe des heute geltenden Kaufpreises für das im Antrag beschriebene Thermocape zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen. Regencapes gehörten zu den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und fielen somit nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen. Es sei zwar richtig, dass Kosten für notwendiges Zubehör für den Rollstuhl von der Krankenkasse übernommen werden könnten. Ein Regencape sei jedoch kein notwendiges Zubehör für einen Rollstuhl.

Auf Anfrage des Gerichtes teilte die Firma S - Orthopädietechnik und Rehatechnik - mit, dass das streitige Thermocape von nicht behinderten Fußgängern oder Fahrradfahrern nicht benutzt werden könne, da es komplett geschlossen sei und dem jeweiligen Rollstuhl angepasst sei. Es werde um die behinderte Person und das komplette Hilfsmittel gespannt, so dass nicht nur die behinderte Person, sondern auch die Polsterung des Hilfsmittels vor Nässe geschützt werde. Es werde aus einem atmungsaktiven und nässe undurchlässigen Stoff hergestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und überwiegend begründet.

Der Klägerin steht über die von der Beklagten schon geleisteten Kostenbeteiligung hinaus ein Anspruch auf weitere Kostenbeteiligung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu, wobei allerdings von den Gesamtkosten des Regencapes ein Abzug in Höhe der Kosten für die Anschaffung einer durch das Cape ersetzten üblichen Regenjacke vorzunehmen ist.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V, der auch für den Anspruch auf Gewährung von Hilfsmitteln nach § 33 SGB V gilt, müssen die Leistungen der Krankenkasse ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen und dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Der Anspruch auf Gewährung eines Thermocapes für die Klägerin überschreitet jedoch - mit Ausnahme des vorzunehmenden Abzuges für die Kosten einer handelsüblichen Regenjacke - nicht das Maß des ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen.

Die Versorgung der Klägerin mit dem streitigen Thermocape fällt nicht unter den Leistungsausschluss für allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Wie das BSG mit Urteil vom 06.02.1997 - 3 RK 3/96 - ausführte, sieht das Gesetz den Leistungsausschluss nur für das Hilfsmittel selbst vor, nicht aber für Zusatzteile, Zubehör und Betriebsmittel (vgl. auch BSG-Urteil vom 06.02.1997 - 3 RK 12/96 -), die der ständigen Einsatzbereitschaft des Hilfsmittels dienen. Selbst wenn man den in § 33 Abs. 1 Satz 1 enthaltenen Leistungsausschluss für allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens auch auf das Zubehör für Hilfsmittel erstrecken würde, so käme der Leistungsausschluss hier nicht zum Zuge, da es sich bei dem Thermocape im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt. Für die Abgrenzung eines Hilfsmittels zum allgemeinen Gebrauchsgegenstand ist nach der neuesten Rechtsprechung des BSG allein auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist: "Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend auch von diesem Personenkreis benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen; das gilt selbst dann, wenn sie millionenfach verbreitet sind (z.B. Brillen, Hörgeräte). Umgekehrt ist ein Gegenstand auch trotz geringer Verbreitung in der Bevölkerung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er schon von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist" (Urteil d. BSG vom 16.09.1999 - B 3 KR 1/99 R-). Entsprechend der Auskunft der Firma S wird das hier streitige Thermocape ausschließlich für die Benutzung durch Rollstuhlfahrer konzipiert und wird an die jeweiligen Maße des konkret benutzten Rollstuhles angepasst. Es könne von seiner Konzeption her schon nicht von nicht behinderten Personen oder Fahrradfahrern benutzt werden. Die Tatsache, dass das Thermocape die übliche Regenjacke ersetzt, macht es nicht zum allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Das Thermocape ist somit nicht vom Leistungsausschluss für allgemeine Gebrauchsgegenstände nach § 33 Abs. 1 SGB V erfasst.

Die Versorgung mit einem Thermocape überschreitet auch nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 SGB V. Das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt den Anspruch auf Hilfsmittel einschließlich der dazugehörigen Zubehörteile auf diejenigen Hilfsmittel und Zubehörteile, die geeignet und erforderlich sind, die Betroffenen in den Stand zu versetzen oder es ihnen zu erleichtern, den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens nachzukommen (vgl. BSG SozR 2200, § 182 b Nr. 10; BSG SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 16). Zu den Grundbedürfnissen eines Rollstuhlfahrers gehört es sicherlich, diesen Rollstuhl auch im Regen benutzen zu können. Bei Benutzung üblicher Kleidung wird nicht verhindert, dass die Sitzkissen nass werden und sich sogar Wasser auf der Sitzfläche sammelt. Dieser Effekt kann nur durch ein Cape verhindert werden, das die Person und den Rollstuhl einheitlich umschließt. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehört es sicherlich, den Rollstuhl außerhalb des Hauses unabhängig vom Wetter, also auch zu Regenzeiten, benutzen zu können. Hierfür ist das streitige Thermocape erforderlich, aber auch ausreichend.

Andererseits erspart die Klägerin durch die Benutzung des Thermocapes die Anschaffung einer handelsüblichen Regenjacke. Die Kosten hierfür sind vom Gericht pauschal mit 150,- DM veranschlagt worden. Dieser Betrag ist von den Gesamtkosten für die Anschaffung des Thermocapes abzuziehen.

Zu berücksichtigen ist außerdem, dass sich die Beklagte bereits in Höhe von 250,00 DM an den damals veranschlagten Gesamtkosten in Höhe von 685,13 DM bereits beteiligt hat zur Deckung der Kosten für den mit dem Thermocape verbundenen Schlupfsack.

Der Klage war daher im wesentlichen stattzugeben. Da die Klägerin nach ihren Angaben das Thermocape noch nicht angeschafft hat, und der dem Antrag zugrundeliegende Kostenvoranschlag nicht mehr aktuell sein dürfte, ist für die Berechnung des Kostenübernahmeanspruches ein aktueller Kostenvoranschlag von der Klägerin der Beklagten vorzulegen. Dabei sind von diesem Kostenvoranschlag 250,00 DM als Anteil für den Schlupfsack und 150,00 DM Eigenbeteiligung, d.h. insgesamt 204,52 Euro abzuziehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.