L 4 KR 135/99

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 2. September 1999 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Familienversicherung des Klägers.

Der am 1972 geborene Kläger war bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres (23.11.1997) bei der Beklagten familienversichert. Er ist seit 24.11.1997 und auch noch derzeit in der Krankenversicherung der Studenten versichert. Er hatte nach dem Abitur im Wintersemester 1994 das Studium der Philosophie (Nebenfächer Musikwissenschaften/Musikpädagogik) an der Ludwig-Maximilians-Universität M. aufgenommen und verrichtete daneben kurzfristige Aushilfsarbeiten beim Z ... Vorübergehend hatte er auch in einem CD-Verleih gearbeitet. Im Wintersemester 1995/96 nahm er das Studium der Theaterwissenschaften auf und nahm an Seminaren teil. In den Studiengängen der Musikwissenschaft und Theaterwissenschaft belegte er gleichfalls Seminare. Das Versorgungsamt München II stellte ihm im Jahr 1997 einen Schwerbehindertenausweis mit einem GdB von 70 (seit April 2001 90 v.H.) und dem Merkzeichen "G" aus.

Der Kläger beantragte am 11.08.1997 unter Bezugnahme auf seine Schwerbehinderung sowie das Attest des Internisten Dr.H. vom 07.11.1997 und den Arztbrief des Privatdozenten Dr.B. (Pneumologie, Innere Medizin, Allergologie) vom 23.12.1997 die Fortsetzung der Familienversicherung über den 23.11.1997 hinaus wegen des Bestehens von Allergien, Asthma, Neurodermitis und Konjunktivitis. Ferner legte er ein weiteres Attest von Dr.H. vom 03.02.1998 sowie ein Attest des Hautarztes Dr.S. vom 12.01.1998 vor. Die von der Beklagten eingeholte gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK; Internistin Dr.S.) gelangte am 25.03.1998 zu dem Ergebnis, die behandlungsbedürftigen Erkrankungen auf internistischem und hautärztlichem Gebiet seien keine so schwere Behinderung, dass der Kläger sich nicht selbst unterhalten könne. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 31.03.1998 die Familienversicherung über das 25. Lebensjahr hinaus ab.

Der Kläger machte mit dem Widerspruch geltend, er könne wegen seiner Allergien eine Arbeitsstelle nicht erhalten. Die Beklagte bestätigte mit Schreiben vom 14.04.1998 die Versicherung als Student ab 24.11.1997 und sagte bei einer rückwirkenden Feststellung der Familienversicherung Beitragserstattung zu. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.07.1998 wies sie den Widerspruch zurück. Der Kläger könne statt des Studiums trotz seiner Behinderung einer Erwerbstätigkeit nachgehen, wie der MDK gutachtlich festgestellt habe.

Der Kläger hat hiergegen am 28.07.1998 beim Sozialgericht München (SG) Klage erhoben. Er könne sich wegen seiner körperlichen und seelischen Behinderungen nicht selbst unterhalten. Er hat das Studium der Theater- und Musikwissenschaft fortgesetzt und in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 02.09.1999 angegeben, er studiere weiterhin Musik- und Theaterwissenschaften, in nervenärztlicher Behandlung befinde er sich nicht.

Das SG hat mit Urteil vom 02.09.1999 die Klage abgewiesen. Bei dem Kläger lägen zwar chronische behandlungsbedürftige Erkrankungen vor. Eine dauernde Unfähigkeit, regelmäßig erwerbstätig zu sein und mehr als nur geringe Einkünfte zu erzielen, habe keiner der behandelnden Ärzte attestiert. Das Gericht schließe sich den überzeugenden Ausführungen des MDK im Gutachten vom 25.03.1998 an.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 17.11.1999 mit der er wieder geltend macht, er könne sich aufgrund seiner körperlichen und seelischen Behinderung nicht selbst unterhalten.

Der Senat hat Befunde bzw. Befundberichte der Augenklinik der Universität M. , des Hautarztes Dr.S. , des Internisten Dr.H. , des Internisten, Pneumologen und Allergologen Privatdozent Dr.B. , der Augenärzte Prof.Dr.Dr.L. und Dr.W. beigezogen sowie die arbeitsamtsärztlichen Gutachten von Dr.E. und Dr.F. und eine Auskunft des Promotionsausschusses der Ludwig-Maximilian-Universität-M. vom 14.06.2000. Der Senat hat außerdem ein Sachverständigengutachten des Neurologen und Psychiaters Dr.K. vom 19.09.2001 einschließlich dessen ergänzendener Stellungnahme vom 12.08. 2002 eingeholt. Der Sachverständige Dr.K. kommt zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger eine Neurodermitis, ein vordiagnostiziertes Asthma bronchiale mit kombinierter Ventilationsstörung sowie eine abnorme Persönlichkeitsstruktur und ab 1999 ein Glaukom vorlägen. Er sei nicht als außerstande anzusehen, sich selbst zu unterhalten.

Auf Antrag des Klägers ist der Nervenarzt Dr.M. als Arzt des Vertrauens gutachtlich gehört worden; im Gutachten vom 15.07.2002 ist er der Ansicht, es liege abweichend von Dr.K. eine depressive Entwicklung mit Angstsymptomatik vor. Deswegen und wegen der übrigen Erkrankungen sei der Kläger seit 24.11.1997 nicht mehr in der Lage gewesen, sich selbst ausreichend zu unterhalten.

Auf die Angaben des Klägers bei dem Sachverständigen Dr.K. , er widme sich dem Komponieren von Filmmusik, die im Internet veröffentlicht sei (www. mp3.com und www.cuepop. com), hat der Senat diese Internetseiten eingesehen.

Der Klägervertreter beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 02.09.1999 und den Bescheid der Beklagten vom 31.03.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.07.1998 aufzuheben und festzustellen, dass die Familienversicherung des Klägers über den 24.11.1997 bis heute und darüber hinaus fortbesteht.

Der Vertreter der Beklagten beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG, des AVF München II, die Kindergeldakten des Arbeitsamtes Passau sowie die genannten Internetseiten. Auf den Inhalt dieser Akten und Unterlagen sowie die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Die Berufung ist unbegründet; das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden.

Der Kläger ist über den 23.11.1997 hinaus nicht mehr familienversichert, da die Beklagte zu Recht das Ende der Familienversicherung festgestellt hat. Nach § 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in der Fassung vom 29.07.1994 (BGBl I S.1890) sind der Ehegatte und die Kinder von Mitgliedern unter den dort genannten Voraussetzungen familienversichert, d.h. sie sind ohne Beitragszahlung krankenversichert (§ 3 Satz 3 SGB V). Ob die Familienversicherung bereits aufgrund einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit ausgeschlossen ist, nämlich durch die Tätigkeit als Filmkomponist, kann hier offen bleiben, da der Kläger jedenfalls die Voraussetzungen des § 10 Abs.2 Nr.4 SGB V für eine Familienversicherung ohne Altersgrenze nicht erfüllt. Nach Maßgabe der einzelnen Regelungen des § 10 Abs.2 SGB V ist die Familienversicherung von Kindern durch Altersgrenzen eingeschränkt. Gemäß § 10 Abs.2 SGB V sind Kinder versichert: 1) bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, 2) bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, 3) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr leisten, 4) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nr.1, 2 oder 3 versichert war. Da die Familienversicherung eine Ausnahme von dem Grundsatz der solidarischen, durch Beiträge finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung ist, ist § 10 Abs.2 Nr.4 SGB V restriktiv auszulegen.

Eine Behinderung liegt nach allgemeiner Meinung vor, wenn die körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erheblich beeinträchtigt ist. Unter dem für das jeweilige Lebensalter untypischen Zustand ist der Verlust oder die Beeinträchtigung von normalerweise vorhandenen körperlichen Funktionen, geistigen Fähigkeiten und seelischer Gesundheit zu verstehen. Diese in das neue Recht (Gesetz vom 19.06.2001 BGBl I 1046) seit 01.07.2001 durch das Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) eingegangene Interpretation (§ 2) entspricht im Wesentlichen der bisherigen Definition, wonach als körperliche, geistige oder seelische Behinderung eine medizinisch feststellbare Abweichung von der normalen körperlichen geistigen oder seelischen Verfassung verstanden wurde (Bundessozialgericht - BSG - vom 31.01.1979 USK 7908). Inhaltliche Änderungen ergeben sich insoweit nicht, da im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung unter Behinderung eine Abweichung von der normalen körperlichen, geistigen oder seelischen Verfassung bisher verstanden wurde (vgl. KassKomm- Höfler, § 33 SGB V, Rdnr.8, derselbe, § 11 Rdnr.9; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 10 SGB V, Rn.56 m.w.N.). Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, ist gegeben, wenn das Kind seinen eigenen Lebensunterhalt, zu dem auch notwendige Aufwendungen infolge der Behinderung sowie sonstige Ausgaben des täglichen Lebens rechnen, nicht selbst bestreiten kann (BSG vom 10.12.1980 Breithaupt 1981, 896). Dies setzt zunächst voraus, dass das Kind infolge der Behinderung nicht in der Lage ist, durch Arbeit seinen Lebensunterhalt zu verdienen, insbesondere eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben und mehr als nur geringe Einkünfte zu erzielen. Insoweit ist der Begriff des Außerstandeseins mit dem der Erwerbsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 44 Abs.2 Sozialgesetzbuch VI - SGB VI -) vergleichbar (BSG vom 14.08.1984 BSGE 57, 108).

Im vorliegenden Fall ist der Senat der Überzeugung, dass der Kläger durch die vor und bei Vollendung des 25. Lebensjahres vorliegenden Behinderungen nicht gehindert war, einer Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nachzugehen und hierbei mehr als geringfügige Einkünfte, d.h. mehr als ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße, zu erzielen (§ 44 Abs.2 SGB VI i.V.m. § 18 SGB IV = 610,- DM für 1997). Dies ergibt sich aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr.K. einschließlich seiner ergänzenden Stellungnahme, der gutachtlichen Stellungnahme von Dr.S. (MDK), dem Gutachten von Dr.F. sowie der vom Sachverständigen Dr.K. verwerteten Befundberichte und Arztbriefe der oben genannten behandelnden Ärzte und Kliniken. Der Sachverständige Dr.K. hat bei dem Kläger eine auffällige Persönlichkeitsstruktur im Sinne einer akzentuierten Persönlichkeit bzw. abnormen Persönlichkeitsstruktur festgestellt, aber Hinweise für eine prozesshaft laufende psychiatrische Grunderkrankung nicht erkannt. Derartige Persönlichkeitsstrukturen sind nach den Beobachtungen des Sachverständigen bei Künstlern wie im Falle des Klägers sehr häufig zu finden. Für sie sind materielle Gesichtspunkte, wie z.B. eine lohnbringende Erwerbstätigkeit, eher zweitrangig. Dies beruht in erster Linie darauf, dass die persönlichen Intentionen der Betroffenen anders ausgerichtet sind, jedoch nicht darauf, dass grundsätzlich die Fähigkeit zur Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nicht vorhanden wäre. Der Kläger, der von früher Jugend an sich für Musik, Filmmusik und Komponieren interessiert hat, hat seine verschiedenen Studien jeweils abgebrochen, da sie nicht im Vordergrund seines Interesses gestanden haben. Er hat nach seinen Angaben offizielle Prüfungen nie abgelegt, da er davon ausgegangen ist, dass er mit den während des Studiums erworbenen Kenntnissen seinen Lebensunterhalt nicht bestreiten wird. Der Kläger hat sich schon frühzeitig, während des Studiums, mit dem Komponieren befasst, aber sich mit existentiellen Fragen nicht beschäftigt. Er ist jedoch in der Lage, längere Zeit zu komponieren und die Ermittlungen des Senats im Internet belegen auch, dass der Kläger zahlreiche Werke der Filmmusik geschaffen hat. Dass er damit noch keinen "Durchbruch" erzielt hat, ist in diesem Zusammenhang ohne Bedeutung, da es nicht darauf ankommt, ob der Kläger mit einem bestimmten Beruf seinen Lebensunterhalt bestreiten kann, sondern ob er irgendeine, möglicherweise ihn intellektuell unterfordernde Erwerbstätigkeit, dies kann auch eine einfach gelagerte Aushilfstätigkeit sein, ausüben kann. Die entsprechenden Angaben des Klägers bei dem Sachverständigen Dr.K. sind für den Senat glaubwürdig, da dem Kläger nach dem Verlauf seiner Ausbildung und seinem sonstigen Verhalten bewusst ist, dass er nicht in Übereinstimmung mit den üblichen gesellschaftlichen Normen lebt und nach dem Sachverständigen eine differenzierte Persönlichkeitsstrukur aufweist. Anhaltspunkte für eine produktive psychotische Symptomatik oder rezidivierende depressive Störung oder Hirnfunktionsstörung waren durch Dr.K. nicht festzustellen.

Diese Persönlichkeitsstruktur bestand bei dem Kläger bereits bei Vollendung des 18., 23. und 25. Lebensjahres. Daneben liegen eine Neurodermitis, ein Asthma bronchiale mit kombinierter Ventilationsstörung vor, d.h. Krankheiten, die einer ärztlichen Behandlung zugänglich sind. Das Glaukom ist nach Angaben des Klägers, wie auch den vorgelegten ärztlichen Attesten und augenärztlichen Befundberichten und Arztbriefen zu entnehmen ist, erst ab 1999 aufgetreten, so dass es im vorliegenden Fall wegen § 10 Abs.2 Nr.4 Satz 2 SGB V rechtlich nicht von Bedeutung ist. Denn die Behinderung muss zu einem Zeitpunkt vorgelegen haben, in dem das Kind nach § 10 Abs.2 Nrn. 1, 2 oder 3 SGB V versichert war. Dies ist somit hier nicht der Fall. Damit besteht auch kein Grund, ein augenärztliches Sachverständigengutachten einzuholen (§ 106 SGG).

Abweichend vom Gutachten des Sachverständigen Dr.K. stellt der Sachverständige Dr.M. auf seinem Fachgebiet eine depressive Entwicklung mit Angstsymptomatik, vor allem sozialen Ängsten sowie starker innerseelischer Verunsicherung mit der Folge von Konzentrations- und Anpassungsstörungen aufgrund bereits in der Kindheit erlittenen psychischen traumatisierenden Krankheitssituationen fest und ordnet sie der Diagnosenklassifikation ICD 10 (F 32.9., F 40.1) zu. Hierfür fehlt es nach dem Sachverständigen Dr.K. an ausreichenden Tatsachenfeststellungen; die von Dr.M. erhobenen Befunde rechtfertigen diese Zuordnung nicht. Der ICD ist heute die Grundlage einer zeitgemäßen psychiatrischen Diagnostik und hat erhebliche Bedeutung für die forensisch-psychiatrische Untersuchung. Er trägt zu einer Verbesserung des Sprachgebrauchs unter den Psychiatern und der Kommunikation mit den juristischen Auftraggebern im Sinne einer Verbesserung der Transparenz einer Diagnosefindung bei (Venzlaff/Foerster, Psychiatrische Begutachtung, 3. Auflage, 1999, S.10, 88). Wie der Sachverständige Dr.K. zutreffend ausgeführt hat, bezeichnet F 32.9 eine "nicht näher bezeichnete depressive Episode" und F 40.1 "Soziale Phobien" (Dilling u.a. Weltgesundheitsorganisation: Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 3. Auflage, S.145, 157). Gegen die Annahme einer derartigen krankhaften Störung spricht nach Dr.K. insbesondere, dass der Kläger sich mit seiner spezifischen Situation arrangiert hat, dass er diese Situation bejaht und kein wie auch immer gearteter Leidensdruck vorliegt.

Die festgestellten Leiden hindern den Kläger nicht, eine geregelte, wenn auch geistig nicht anspruchsvolle Erwerbstätigkeit auszuüben, wie der Sachverständige Dr. K. und die Gutachter Dr.S. und Dr.F. ausgeführt haben. Die Neurodermitis und das Asthma sind mit Arzneimitteln zu behandeln. Die Persönlichkeitsstörungen stehen einer Erwerbstätigkeit nicht entgegen. Dies folgt im Übrigen auch aus den Angaben des Klägers bei der Untersuchung durch den Sachverständigen Dr.K ...

Auch in diesem Zusammenhang kann sich der Senat der abweichenden Beurteilung des Sachverständigen Dr.M. nicht anschließen. Denn er verkennt das mangelnde Interesse des Klägers, irgendeiner konventionellen Erwerbstätigkeit dauerhaft nachzugehen. Dr. M. beschreibt den Kläger als eine hoch differenzierte Persönlichkeit. Dies setzt jedoch eine geistige Flexibilität und eine Einsichtsfähigkeit in die Notwendigkeit voraus, berufliche Maßnahmen zu ergreifen, die nicht nur der Idealisierung des eigenen Berufsbildes entsprechen, sondern auch einem Lohnerwerb dienen. Dass der Kläger sich mehr für sein künstlerisches Schaffen als für eine wie auch immer geartete normale Erwerbstätigkeit interessiert, ist nicht Ausdruck einer Erkrankung, sondern einer spezifischen, individuellen Lebensplanung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.2 Nrn.1, 2 SGG).