L 7 P 59/01

I. Auf die Berufung der Klägerin wird die Beklagte entsprechend ihrem Teil-Anerkenntnis verurteilt, der Klägerin ab 1. Februar 2002 Leistungen nach Pflegestufe I zu bewilligen. Im Übrigen wird die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 27. September 2001 zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen aus der Pflegeversicherung (PV) streitig.

Die am 1933 geborene Klägerin beantragte am 25.03.1998 Leistungen aus der PV. In dem durch eine Pflegefachkraft des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) nach einer Untersuchung am 22.07.1998 eingeholten Gutachten wurde festgestellt, dass die Klägerin im Durchschnitt täglich für 10 Minuten der Hilfe bei der Grundpflege bedürfe. Nachdem die Klägerin hiergegen Einwendungen erhoben hatte, wurde ein weiteres Gutachten von dem MDK vom 12.01.1999 eingeholt, in dem der Grundpflegebedarf mit 18 Minuten bewertet wurde.

Mit Bescheid vom 17.02.1999 lehnte die Beklagte darauf hin die Bewilligung von Leistungen ab. Nach Einlegung des Widerspruches erstellte der MDK ein weiteres Gutachten vom 06.05.1999, in dem ein Grundpflegebedarf von 27 Minuten festgestellt wurde. Nachdem die Klägerin auch diesen Feststellungen widersprochen hatte, fand am 19.11.1999 eine weitere Untersuchung statt: in dem anschließenden Gutachten vom 14.12.1999 bewertete die Pflegefachkraft des MDK den Bedarf in der Grundpflege mit insgesamt 30 Minuten. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.09.2000 wies die Beklagte sodann den Widerspruch als unbegründet zurück.

Hiergegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Augsburg (SG) erhoben. Vom SG zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht und zur Führung sowie Vorlage eines Pflegetagebuches über einen Zeitraum von 14 Tagen aufgefordert, hat die Klägerin drei Monate später mit Schreiben vom 26.04.2001 mitgeteilt, sie habe sich bemüht, das Pflegetagebuch auszufüllen, jedoch habe sich seit einigen Wochen ihr Gesundheitszustand sehr verschlechtert, weshalb sie um Fristverlängerung um sechs bis acht Wochen bitte. Auf die Ladung zum 27.09.2001 hat sie mitgeteilt, sie sei von dem Termin völlig überrascht worden und habe auf eine Antwort auf ihr Schreiben vom 26.04.2001 gewartet. Zum Termin ist für die Klägerin niemand erschienen.

Mit Urteil vom 27.09.2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Damit das Gericht seiner Amtsermittlungspflicht gemäß §§ 103, 106 SGG zielgerichtet hätte nachgehen können, wäre es erforderlich gewesen, dass die Klägerin nicht nur eine Klagebegründung, sondern auf die von ihr geforderten Unterlagen eingereicht hätte. Dann hätten weitere Arztberichte eingeholt und eine Untersuchung durch einen Sachverständigen eingeleitet werden können. Die fehlende Mitwirkungsbereitschaft gehe zu ihren Lasten.

Mit ihrer Berufung wendet sich die Klägerin dagegen, dass ihr fehlende Mitwirkungsbereitschaft unterstellt werde.

Das Sozial- und Versicherungsamt der Stadt K. hat auf Anforderung hin einen Bescheid vom 17.09.2001 übersandt, aus dem sich ergibt, dass das Amt die Kosten für verschiedene Pflegeleistungen übernommen hat. Der von der Klägerin benannte Pflegedienst H. GmbH hat auf Anfrage hin mit Schreiben vom 21.03.2002 mitgeteilt, die Klägerin nehme täglich morgens und abends Hilfe für das An- und Auskleiden sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung am Montag- und Freitagnachmittag für jeweils zwei Stunden in Anspruch. Monatlich fielen zusätzlich zweimal zwei Stunden für die Begleitung bei diversen Arzt- und Behördengängen an. Der zeitliche Umfang betrage für die morgendliche Hilfe 40 Minuten und für die abendliche 15 Minuten.

Im Auftrag des Gerichts hat die ärztliche Sachverständige Dr.B. nach Untersuchung der Klägerin am 10.07.2002 bei einem Hausbesuch das schriftliche Gutachten vom 19.07.2002 erstellt, in dem sie einen täglichen Bedarf in der Grundpflege von 51 Minuten und in der hauswirtschaftlichen Versorgung von 100 Minuten feststellt. Dieser Umfang der Pflegebedürftigkeit sei ab Februar 2002 gegeben.

Die Klägerin hat in ihrer Stellungnahme darauf hingewiesen, dass sie monatlich zweimal zwei Stunden vom Sozialamt K. Hilfe und Begleitung beim Verlassen der Wohnung bewilligt erhalte. Für die hauswirtschaftliche Versorgung genügten zweimal 120 Minuten nicht mehr. Sie sei im Herbst 1998 in einem total hilflosen Zustand aus dem Krankenhaus entlassen worden. Pflegebedürftigkeit im Umfang der Pflegestufe I bestehe seit 05.10.1998. Seit August 2002 sei der Zeitaufwand für die Grundpflege höher.

Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Augsburg vom 27.09.2001 und des Bescheides vom 17.02.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.09.2000 zu verurteilen, ihr ab 05.10.1998 Leistungen nach Pflegestufe I zu bewilligen.

Die Beklagte erkennt an, dass der Klägerin Leistungen nach der Pflegestufe I ab 01.02.2002 zustehen. Weiterhin erklärt sie sich bereit, das Schreiben der Klägerin vom 09.11.2002 als Antrag auf Höherstufung ab August 2002 zu werten und ihr hierüber einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu erteilen.

Im Übrigen beantragt die Beklagte, die Berufung zurückzuweisen.

Als Hilfe beim Verlassen der Wohnung könnten nur wöchentliche Besuche bei Ärzten oder ärztlich verordneten Therapien berücksichtigt werden. Die hauswirtschaftliche Versorgung sei erst dann von Bedeutung, wenn die erforderlichen Zeiten im Bereich der Grundpflege erreicht würden.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten als auch der Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, (§ 143,151 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -), ein Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als teilweise begründet, soweit die Klägerin Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe I ab 01.02.2002 begehrt. Diesbezüglich hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis erklärt. Entsprechend diesem Teilanerkenntnis war die Beklagte zur Leistungsbewilligung zu verurteilen. Weiterer Ausführungen zur Begründetheit dieses Antrages bedarf es deshalb nicht.

Weiterhin kann dahinstehen, ob bei der Klägerin ab August 2002 eine Verschlimmerung eingetreten ist, die die Bewilligung höherer Leistungen rechtfertigt, da die Beklage sich bereit erklärt hat, dies zu prüfen und der Klägerin hierüber einen Bescheid zu erteilen.

Im Übrigen ist die Berufung jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Leistungen nach Pflegestufe I für die Zeit vor dem 01.02.2002. Dies ergibt sich aus den vier Gutachten des MDK, die zwar eine kontinuierliche Verschlechterung im Gesundheitszustand der Klägerin und eine entsprechende Erhöhung des Pflegebedarfes festgestellt haben, jedoch nicht in dem für die Pflegestufe I erforderlichen Umfang. Denn gemäß § 15 Abs.3 Nr.1 SGB XI ist hierfür Voraussetzung, dass der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten beträgt, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Insbesondere ein Grundpflegebedarf von mehr als 45 Minuten ist für die Zeit vor dem 01.02.2002 nicht nachgewiesen.

Wie Dr.B. in ihrem Gutachten schlüssig darlegt, ist aus den Angaben der Pflegedienstleitung und den eigenen Angaben der Klägerin bei der Untersuchung zu schließen, dass sich Anfang des Jahres 2002 der Allgemein- und Kräftezustand deutlich verschlechtert hat, wobei es zu häufigen Stürzen bei Mobilitätsbehinderungen, insbesondere am 23.02.2002, gekommen ist. Die zuvor erstellten Gutachten des MDK waren aber nach Auffassung der Sachverständigen, der sich das Gericht anschließt, zum damaligen Zeitpunkt zutreffend. So wurde in dem letzen Gutachten des MDK vom 14.12.1999, erstellt nach einem Hausbesuch am 19.11. 1999, festgestellt, dass die Klägerin bei der Ganzkörperwäsche täglich Hilfe im Umfang von 20 Minuten, beim An- und Entkleiden von 9 Minuten und als Unterstützung beim Stehen von einer Minute, insgesamt also 30 Minuten, benötigte. Der von Dr.B. in ihrem späteren Gutachten festgestellte zusätzliche Hilfebedarf bei der Zahnpflege von täglich zwei Minuten, beim Kämmen von einer Minute, bei der Darm- Blasenentleerung von einer Minute, der mundgerechten Zubereitung der Nahrung von sechs Minuten und der Hilfebedarf beim An- und Auskleiden sowie Aufstehen und Zubettgehen von insgesamt 18 Minuten war damals nicht bzw. nicht in diesem Umfang erforderlich.

Es fehlen ausreichende Hinweise darauf, dass in der Zeit zwischen dieser letzten Begutachtung durch den MDK und dem 01.02. 2002 eine so wesentliche Verschlechterung eingetreten ist, dass der Grundpflegebedarf bei der Klägerin wenigstens 46 Minuten betragen hat. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass die von der Klägerin angeführte zweimal im Monat stattfindende Begleitung bei diversen Arzt- und Behördenbesuchen nicht berücksichtigt werden kann, da gemäß § 15 Abs.3 SGB XI nur der wöchentlich im Tagesdurchschnitt anfallende Pflegebedarf bei der Bemessung der Pflegestufe berücksichtigt werden kann; deshalb müssen Pflegeleistungen, die nicht wenigstens einmal in der Woche anfallen, außer Betracht bleiben.

Da somit für die Zeit vor dem 01.02.2002 kein Anspruch besteht, kann dahinstehen, dass dieser Anspruch gemäß § 107 Abs.1 SGB X bereits als erfüllt gilt, soweit die Klägerin Leistungen durch das Sozial- und Versicherungsamt der Stadt K. erhalten hat, da der Anspruch insoweit gemäß § 104 Abs.1 Satz 1 SGB X auf die Stadt K. übergegangen wäre.

Somit war die Beklagte entsprechend ihrem Teilanerkenntnis zu verurteilen, ab 01.02.2002 Leistungen nach Pflegestufe I zu bewilligen. Im Übrigen war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nr.1 und 2 SGG liegen nicht vor.