L 1 KR 15/00

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 21.03.2000 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe im Zeitraum vom 04.09.1997 bis 09.10.1997 in Höhe von insgesamt 1.430,00 DM.

Die am ... geborene Klägerin unterzog sich im Zeitraum vom 12.08.1997 bis 01.09.1997 einer stationären Vorsorgekur. Für diesen Zeitraum wurde ihr von der Beklagten eine Haushaltshilfe bewilligt. Am 23.08.1997 zog sich die Klägerin bei einem Verkehrsunfall eine Distorsion der Halswirbelsäule (Schleudertrauma) zu. Die Erstversorgung der Klägerin fand im KKH Mittleres Erzgebirge statt. Eine stationäre Aufnahme der Klägerin erfolgte nicht, vielmehr setzte die Klägerin ihre Vorsorgekur fort. Die Klägerin ist verheiratet und hat drei Kinder, die im Zeitpunkt des Unfalls, 16, 7 und 2 3/4 Jahre alt waren.

Unter dem 21.09.1997 beantragte die Klägerin bei der Beklagten wegen eines auf Grund des Unfalles bestehenden akuten Zervikalsyndroms die Gewährung von Haushaltshilfe. Diese war der Klägerin von ihrem behandelnden Arzt, Dr. E ..., Facharzt für Orthopädie und Chirotherapie, zunächst für drei Wochen ab dem 04.09.1997 und dann für weitere zwei Wochen ab dem 22.09.1997 verordnet worden. Kosten für die Inanspruchnahme der Haushaltshilfe sind der Klägerin im Zeitraum vom 04.09.1997 bis 09.10.1997 (nach eigenen Angaben) in Höhe von 1.430,00 DM entstanden.

Nach Einholung eines Gutachtens nach Aktenlage von Dr. F ... vom 16.10.1997 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, der eine Haushaltshilfe vom 04.09. bis 25.09.1997 aus medizinischer Sicht nicht befürwortet hatte, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 29.10.1997 den Antrag der Klägerin ab. Da im Haushalt der Klägerin noch eine 17-jährige und eine 10-jährige Tochter lebten, könne davon ausgegangen werden, dass sie in der Lage sei, die Kinder in die Haushaltsführung zu integrieren, bzw. sie bei der Hausarbeit zu unterstützen.

Hiergegen legte die Klägerin am 01.12.1997 Widerspruch ein. Ihre Tochter könne sie bei der Hausarbeit nicht unterstützen, da sie etwa 10 - 12 Stunden (täglich) mit der Schule beschäftigt sei. Ihr Ehemann arbeite die ganze Woche als Außenmonteur und sei nicht zu Hause. Sie selbst habe den Haushalt vom 04.09. bis 09.10.1997 selbst nicht weiterführen können. Den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom "13.10.1998" wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.1998 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Haushaltshilfe habe, weil sie nicht in stationärer Behandlung gewesen sei.

Gegen den am 05.02.1998 zugestellten Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 03.03.1998 beim Sozialgericht Chemnitz (SG) Klage erhoben. Die Beklagte verkenne, dass ausweislich der als Anlage K 1 vorgelegten ärztlichen Bestätigung des Arztes B ... vom KKH M ... eine sofortige Krankenhauseinweisung und stationäre Behandlung der Klägerin erforderlich gewesen sei, von der die Klägerin nur deshalb Abstand genommen habe, weil sie ihre dreijährige Tochter habe betreuen müssen. Schließlich sei die Gewährung einer Haushaltshilfe auch dann möglich, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei.

Die Beklagte hat hierauf erwidert, dass der Anspruch auf Haushaltshilfe deshalb ausscheide, da sich die Klägerin keiner Krankenhausbehandlung unterzogen habe; auch habe die Klägerin keine Leistung entsprechend des § 38 Abs. 1 Satz 1 2. Alternative Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erhalten. Häusliche Krankenpflege sei von ihrem Arzt nicht verordnet worden. Die Klägerin könne sich auch nicht auf § 38 Abs. 2 SGB V berufen. Der insoweit einschlägige § 13 der Satzung der Beklagte sehe in Abs. 3 Ziff. 2 nur dann eine Haushaltshilfe vor, wenn dem Versicherten nach einer ambulanten Operation die Weiterführung des Haushaltes wegen der Krankheit nicht möglich sei.

Die Klägerin trat dem entgegen. Sie habe einen Anspruch sowohl nach § 38 Abs. 1 Satz 1 2. Alternative SGB V als auch aus § 38 Abs. 2 i.V.m. der Satzung der Beklagten vom 05.03.1997. Sie habe tatsächlich Leistungen einer Haushaltshilfe (also) häusliche Krankenpflege in Anspruch genommen. Ausweislich § 13 Abs. 2 der Satzung der Beklagten werde häusliche Krankenpflege im Rahmen ärztlich verordneten medizinischer Maßnahmen gewährt und nach Abs. 3 daneben auch die entsprechende Haushaltshilfe, ohne dass nach Abs. 3 Ziff. 1 hierfür eine stationäre oder ambulante Operation Voraussetzung sei.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 21.03.2000 die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V bestehe nicht, da die Klägerin gemäß § 38 SGB V keinen Anspruch auf Haushaltshilfe gehabt habe. Weder habe die Klägerin eine Krankenhausbehandlung erfahren, noch habe sie Leistungen nach den in § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführten Vorschriften erhalten. Dies gelte insbesondere im Hinblick auf § 37 Abs. 1 SGB V. Häusliche Krankenpflege sei der Klägerin gerade nicht verordnet worden. Der Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 38 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 13 Abs. 3 Nr. 2 bzw. § 13 Abs. 2, Abs. 3 Nr. 1 der Satzung der Beklagten, da bei der Klägerin weder eine ambulante Operation durchgeführt worden sei noch ihr eine häusliche Krankenpflege verordnet worden sei.

Gegen den am 31.03.2000 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung der Klägerin.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 21.03.2000 sowie den Bescheid vom 29.10.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.02.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für eine Haushaltshilfe in Höhe von 1.430,00 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hat den Kurentlassungsbericht der Kinderkurklinik R ... GmbH vom 09.10.1997 vorgelegt. Danach war die Klägerin zur Entlassung stabil und recht gut belastbar. Es hätten noch gelegentlich Schmerzen im HWS-Bereich bestanden.

Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die Gerichtsakten aus beiden Rechtszügen und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung (§§ 143, 151, 105 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG-) erweist sich in der Sache als unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 1.430,00 DM für die Beschäftigung einer Haushaltshilfe im Zeitraum vom 04.09.1997 bis 09.10.1997.

Da sich die Klägerin die Haushaltshilfe "selbst beschafft" hat, kommt als einzig denkbare Anspruchsgrundlage nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne dieser Vorschrift liegt nicht vor. Im Übrigen sind nach § 13 Abs. 3 2. Alternative SGB V dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass die Krankenkassen eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft hat. Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind.

Zu den Sachleistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen zu erbringen sind, gehört zwar auch die Gewährung von Haushaltshilfe. Die in § 38 SGB V normierten Anspruchsvoraussetzungen hierfür hat die Klägerin indes nicht erfüllt, die Beklagte hat daher eine Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V nicht zu Unrecht abgelehnt.

Nach § 38 Abs. 1 SGB V erhalten Versicherte Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Dabei muss die Inanspruchnahme der genannten Leistungen ursächlich sein für die Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushalts (vgl. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung § 38 SGB V Rz. 3). Darüber hinaus kann die Satzung der Krankenkasse bestimmen, dass sie in anderen, als den in Abs. 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist, § 38 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

Das SG weist zu Recht darauf hin, dass die Klägerin in dem streitgegenständlichen Zeitraum weder eine Krankenhausbehandlung durchgeführt hat, noch eine in § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführte Leistung, insbesondere keine häusliche Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 1 SGB V erhalten hat. Ausweislich der ärztlichen Verordnungen vom 04.09.1997 und 22.09.1997 wurde der Klägerin Haushaltshilfe und nicht häusliche Krankenpflege verordnet. Im Übrigen wurde von der Klägerin auch nicht vorgetragen, dass eine Krankenpflege durch Pflegekräfte bei ihr zu Hause durchgeführt worden ist.

Ob über die in § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelten Fällen hinaus Haushaltshilfe von den Krankenkassen zu gewähren ist, wenn Krankenhausbehandlung notwendig ist, von dem Versicherten aber auf eigenen Wunsch nicht in Anspruch genommen wird, konnte der Senat dahingestellt lassen. Denn für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ergeben sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen keine Anhaltspunkte. Das SG geht zu Recht davon aus, dass der Vortrag der Klägerin, eine Krankenhausbehandlung sei lediglich deshalb nicht erfolgt, weil sie ihre dreijährige Tochter habe betreuen müssen, in dem Befund des aufnehmenden Arztes Bähr in der Notfallambulanz keine Stütze findet. Der Senat schließt sich der Auffassung des SG an, dass die vom Arzt Bähr vorgeschlagene Therapie Schanzkragen und Kreislaufkontrolle in der Kurklinik sowie Wiedervorstellung im Krankenhaus bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes den von der Klägerin gezogenen Schluss auf eine notwendig erachtete Krankenhausbehandlung bzw. eine häusliche Krankenpflege nicht rechtfertigt. Vielmehr ergibt sich aus ihr gerade, dass der Gesundheitszustand der Klägerin nicht derart beeinträchtigt war, dass eine stationäre Aufnahme erforderlich gewesen wäre. Dies wird durch den Entlassungsbericht der Kinderkurklinik bestätigt. Danach war die Klägerin bei der Entlassung stabil und recht gut belastbar. Im HWS-Bereich bestanden nur gelegentlich Schmerzen. Eine medizinische Indikation zur Krankenhausbehandlung ist hieraus nicht ersichtlich. Auch ist davon auszugehen, dass der behandelnde Arzt Dr. E ..., wenn Krankenhausbehandlung geboten gewesen wäre, nicht nur Haushaltshilfe, sondern häusliche Krankenpflege verordnet hätte, auf Grund derer die Klägerin dann Anspruch auf Haushaltshilfe gehabt hätte.

Der Anspruch der Klägerin auf Haushaltshilfe ergibt sich auch nicht aus § 38 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 13 Abs. 3 Nr. 2 der Satzung der Beklagten vom 05.03.1997, da bei der Klägerin keine ambulante Operation durchgeführt wurde. Soweit die Klägerin meint, ihr Anspruch ergebe sich aus § 38 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 13 Abs. 2, Abs. 3 Nr. 1 der Satzung der Beklagten steht dem entgegen, dass der Klägerin eben gerade keine häusliche Krankenpflege, sondern lediglich eine Haushaltshilfe gemäß § 38 SGB V verordnet wurde. Die ärztliche Verordnung allein hingegen begründet keinen Leistungsanspruch der Klägerin, da eine Leistungserbringung über den vom Gesetz vorgegebenen Rahmen dem in § 12 SGB V verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot widerspräche. Auch hierauf hat das SG zu Recht hingewiesen.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGB V) liegen nicht vor.