S 13 KR 20/02

Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 26.10.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2002 verurteilt, dem Kläger künftig nach ärztlicher Verordnung bis zu vier Tabletten Viagra f monatlich zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger das Arzneimittel Viagra f zur Behandlung seiner erektilen Dysfunktion zu gewähren und ihm die bereits entstandenen Kosten für die Selbstbeschaffung dieses Präparats zu erstatten.

Der am 00.00.1951 geborene Kläger leidet an erektiler Dysfunktion, ausgelöst durch Diabetes mellitus. Eine hormonelle Ursache ist ausgeschlossen, auch die betroffenen Gefäße zeigen einen unauffälligen Befund.

Im September 2001 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten einer Therapie mit Viagra f. Er legte eine ärztliche Verordnung (auf Privatrezept) des Urologen Dr. E vom 03.09.2001 über vier Stück Viagra f 50 mg und eine die Therapie befürwortenden Stellungnahme des Allgemeinmediziners Dr. I vor. Für die verordneten Tabletten bezahlte der Kläger 93,90 DM (= 48,01 EURO).

Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 26.10.2001 ab mit der Begründung, es bestehe keine zugelassene Indikation zur Verordnung von Viagra f. Dagegen legte der Kläger am 20.11. 2001 Widerspruch ein, den die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 14.03.2002 zurückwies, nunmehr mit der Begründung, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe alle Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz dienen, als "nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig" eingestuft, was eine Kostenübernahme seitens der gesetzlichen Krankenkassen ausschließe.

Dagegen hat der Kläger am 12.04.2002 Klage erhoben. Er trägt vor, Viagra f sei zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zugelassen, die Verordnung des Arzneimittels also im Rahmen der zugelassenen Indikation erfolgt. Die erektile Dysfunktion des Klägers sei eine nicht altersbedingte behandlungsbedürftige Krankheit. Die Verordnungsfähigkeit von Viagra f sei weder nach dem Gesetz noch nach den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) ausgeschlossen. Die Nr. 17.1 Buchstabe f) AMR, auf die sich die Beklagte berufe, sei wegen Verstoß gegen höherrangiges Recht unbeachtlich.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.10.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2002 zu verurteilen, ihm die bisher entstandenen Kosten für das Medikament Viagra f in Höhe von 48,01 EURO zu erstatten und ihm künftig nach ärztlicher Verordnung bis zu vier Tabletten Viagra f monatlich zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt bei ihrer im Widerspruchsbescheid vertretenen Rechtsauffassung.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts und der Notwendigkeit der Therapie mit Viagra f Befundberichte der den Kläger behandelnden Ärzte Dr. I und Dr. E vom 06.06. und 26. 06.2002 eingeholt, auf die verwiesen wird. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Die Klage ist zulässig und zum überwiegenden Teil begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 SGG, da sie rechtswidrig sind. Die Behandlung der erektilen Dysfunktion mit Viagra f ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Beklagte ist deshalb verpflichtet, dem Kläger künftig nach ärztlicher Verordnung dieses Arzneimittel zu gewähren. Ein Anspruch auf Erstattung der in der Vergangenheit aufgewendeten Kosten für die Selbstbeschaffung dieses Medikaments in Höhe von 48,01 EURO besteht jedoch nicht.

Der Anspruch auf Bereitstellung von Viagra f ergibt sich aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 31 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die nicht altersbedingte, sondern durch Diabetes mellitus ausgelöste erektile Dysfunktion ist eine Krankheit (vgl. dazu ausführlich: BSG, Urteil vom 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R = BSGE 85,36 = BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 = NJW 2000, 2764). Sie ist behandlungsbedürftig, da durch eine Therapie zwar die Grunderkrankung nicht gänzlich und auf Dauer beseitigt werden kann, jedoch zumindest Krankheitsbeschwerden gelindert werden können (BSG, a.a.O.).

Die Behandlung mit Viagra f entspricht auch den Erfordernissen des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V). Sie ist zweckmäßig, weil das Arzneimittel - entgegen der von der Beklagten im Bescheid vom 26. 10.2001 aufgestellten Behauptung - zur Behandlung der erektilen Dysfunktion arzneimittelrechtlich zugelassen und nach seiner Wirkung geeignet ist, die erektile Dysfunktion, also die Unfähigkeit, eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, im Bedarfsfall zu beseitigen (vgl. Fachinformation der Firma Pfizer zu Viagra f, August 1998; vgl. auch "Rote Liste" 2001, Kennziff. 82220). Eine auf vier Tabletten pro Monat begrenzte Anwendung von Viagra f erscheint angemessen und ist - entsprechend dem Antrag des Klägers - auch ausreichend. Da die behandelnden Ärzte Dr. E und Dr. I die Behandlung mit Viagra f als sinnvoll und notwendig bezeichnet und - insbesondere kostengünstigere - Behandlungsalternativen nicht haben aufzeigen können und solche nicht ersichtlich sind, ist die Therapie mit vier Tabletten Viagra f pro Monat auch wirtschaftlich und überschreitet nicht das Maß des Notwendigen.

Dem Anspruch auf Viagra f als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung steht die Regelung der Nr. 17.1 Buchstabe f) der aufgrund des § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V beschlossenen AMR vom 31.08.1993 (BAnz. S. 11155), zuletzt geändert durch Bek. vom 03.07.2000 (BAnz. S. 18864), Bek. vom 25.01.2001 (BAnz. S. 1092), Bek. vom 03.05.2001 (BAnz. S. 18424) und Bek. vom 23.08.2001 (BAnz. S. 18423), nicht entgegen. Hiernach dürfen nicht verordnet werden:

"Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und Mittel, die der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz dienen".

Die Einschränkung der Verordnungsfähigkeit von Mitteln zur Behandlung der erektilen Dysfunktion ist von § 92 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 6 SGB V nicht gedeckt. Das Bundessozialgericht hat in der "SKAT"-Entscheidung vom 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R (BSGE 85,36 = BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 = NJW 2000, 2764) unter Hinweis auf frühere Entscheidungen zum wiederholten Mal entschieden, dass die Ermächtigung des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V sich nur auf den Erlass von Vorschriften zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung bezieht und dem Bundesausschuss nicht die Befugnis gibt, selbst Inhalt und Grenzen des Arzneimittelbegriffs festzulegen. Gleichermaßen - so das BSG - ist der Bundesausschuss nicht ermächtigt, den Begriff "Krankheit" in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen selbst zu bestimmen. Indem durch Nr. 17.1 Buchstabe f) AMR "Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion" aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sein sollen, schränken die AMR den Krankheitsbegriff des § 27 Abs. 1 SGB V in unzulässiger Weise ein, sind insoweit durch die Ermächtigung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V nicht gedeckt und deshalb für die Gerichte unbeachtlich (vgl. BSG, a.a.O.; ebenso: rechtskräftige Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 12.10.2001 - L 4 KR 3540/00 - und vom 31.08.2001 - L 4 KR 4360/00; SG Lüneburg, Urteil vom 28.02.2000 - S 9 KR 97/99 = NJW 2000, 2766; SG Hannover, Urteil vom 16.11.1999 - S 2 KR 485/99).

Der Anspruch auf Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten aufgrund der Verordnung des Urologen Dr. E (auf Privatrezept) für vier Tabletten Viagra f in Höhe von 48,01 EURO (93,90 DM) besteht nicht, da die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V nicht erfüllt sind. Denn der Kläger ist, ohne dass ein Fall der Unaufschiebbarkeit vorlag, von dem im vertragsärztlichen Versorgungssystem vorgesehenen Sachleistungsprinzip abgewichen und hat sich ohne Notwendigkeit das Arzneimittel Viagra f aufgrund privatärztlicher Verordnung selbst beschafft, ohne sich zuvor an die Beklagte zu wenden und deren Entscheidung abzuwarten. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass die zu ersetzenden Kosten "dadurch" entstanden sind, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Erst die Weigerung der Kasse gibt dem Versicherten das Recht, sich die benötigte Behandlung selbst zu beschaffen und die Erstattung der dafür aufgewendeten Kosten zu verlangen (BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 = NZS 1997, 569).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Kammer hält es für sachgerecht und angemessen, dass die Beklagte die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers in vollem Umfang trägt, da der Kläger mit seinem wesentlichen Begehren - die Gewährung des Arzneimittels Viagra f für die Zukunft - obsiegt hat und demgegenüber das Erstattungsbegehren, mit dem er unterlegen ist, nur von untergeordneter Bedeutung ist.