L 5 KA 1894/05

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 20.4.2005 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen gem. Nr. 5435 EBM/17320 EBM 2000plus (quantitative und qualitative szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse).

Der 1962 geborene Kläger nimmt als Facharzt für Innere Medizin (Verwaltungsakte - VA - S. 53) an der vertragsärztlichen Versorgung mit Vertragsarztsitz in K. teil. Unter dem 18.5.1999 erteilte ihm die Ärztekammer Nordrhein eine Bescheinigung über die Fachkunde im Strahlenschutz gem. § 3 Abs. 3 Nr. 2 der Röntgenverordnung hinsichtlich des Gesamtbereichs der Notfalldiagnostik. (VA S. 31). Mit Urkunde der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 28.3.2001 wurde dem Kläger auf Grund der nachgewiesenen Weiterbildung gemäß den Bestimmungen der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg (WBO) die Anerkennung zur Führung der Schwerpunktsbezeichnung "Endokrinologie" verliehen (VA S. 52).

Unter dem 15.10.2002 beantragte der Kläger die Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Radiologie- und Nuklearmedizinischen Leistungen nach Gebührennummer 5435 EBM a.F. (Diagnostik der Schilddrüse/Nebenschilddrüse). Hinsichtlich der apparativen Ausstattung verwies er auf die vorhandene Apparatur in der Praxis des Prof. Dr. H., die er ab 1.1.2003 als dessen Nachfolger übernehmen werde (VA S. 57). Mit Urkunde vom 12.2.2003 (VA S. 76) bescheinigte die Landesärztekammer Baden-Württemberg dem Kläger den Erwerb der erforderlichen Fachkunde auf dem Anwendungsgebiet: Offene radioaktive Stoffe A1 2,1,3 Organbezogene Untersuchung (Schilddrüse)".

Auf entsprechende Anfrage der Beklagten teilte die Bezirksärztekammer Südbaden mit Schreiben (Zwischennachricht) vom 23.1.2003 (VA S. 69) mit, der Weiterbildungsausschuss der Landesärztekammer Baden-Württemberg habe die Auffassung vertreten, dass die selbstständige Durchführung nuklearmedizinischer Untersuchungen endokriner Organe auch für Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung "Endokrinologie" fachfremd sei; dieser Beschluss habe allerdings nur vorläufigen Charakter.

Mit Bescheid vom 26.5.2003 (VA S. 90) lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger habe zwar ein Kolloquium gem. § 10 Abs. 5 i. V. m. § 17 Abs. 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie (im folgenden: Strahlendiagnostik-Vereinbarung) vor der Radiologie-Kommission am 11.12.2002 mit Erfolg absolviert. Der Weiterbildungsausschuss der Landesärztekammer Baden-Württemberg vertrete aber die Auffassung, dass die selbstständige Durchführung nuklearmedizinischer Untersuchungen endokriner Organe auch für Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung "Endokrinologie" fachfremd sei. Die Weiterbildungsordnung für den Erwerb der genannten Schwerpunktbezeichnung fordere nur besondere Kenntnisse und Erfahrungen in der Indikation und Bewertung, nicht jedoch in der Durchführung nuklearmedizinischer Untersuchungen. Der Vorstand der Landesärztekammer Baden-Württemberg habe den genannten Beschluss des Weiterbildungsausschusses in seiner Sitzung vom 21.3.2003 bestätigt. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik könne somit nicht erteilt werden, da diese nicht zum Fachgebiet der Inneren Medizin mit Schwerpunktbezeichnung "Endokrinologie" gehörten.

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, er habe im Hinblick auf seine grundrechtlich geschützte Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) Anspruch auf die gem. § 135 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i. V. m. § 2 Satz 1 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung erforderliche Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der streitigen Leistungen, weil er alle Voraussetzungen hinsichtlich der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung erfülle. Auf die von der Beklagten behauptete Fachfremdheit der Leistung komme es nicht an, weil ein entsprechender Versagungstatbestand in der Strahlendiagnostik-Vereinbarung nicht vorgesehen sei. Diese gehe dem allgemeinen Recht der ärztlichen Weiterbildung als spezielleres Regelwerk vor. Eine medizinische Dienstleistung dürfe daher nicht unter Hinweis auf das Weiterbildungsrecht als fachfremd beurteilt werden, wenn der Arzt sie nach der Strahlendiagnostik-Vereinbarung erbringen dürfe. Vielmehr lasse die Strahlendiagnostik-Vereinbarung ausdrücklich Raum für nuklearmedizinische Dienstleistungen auch durch Ärzte, die nicht als Fachärzte für Nuklearmedizin niedergelassen seien. Die Vorschriften in § 10 Abs. 2 und 3 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung würden entwertet, käme es im Streitfall nicht auf deren Wortlaut, sondern auf das allgemeine Weiterbildungsrecht an. Deshalb sei es unzulässig, das Kriterium der Fachfremdheit unter Rückgriff auf das Weiterbildungsrecht zu konkretisieren. Davon abgesehen sei die Erbringung von Schilddrüsenszintigraphien für Internisten mit dem Schwerpunkt Endokrinologie in Wahrheit auch nicht fachfremd. Das gehe aus Schreiben bzw. Stellungnahmen des Berufsverbandes Deutscher Endokrinologen (VA S. 97 ff.) hervor. Im typischen Leistungskatalog niedergelassener Endokrinologen würden demzufolge auch Schilddrüsenszintigraphien als Selbstverständlichkeit aufgeführt.

Aus § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz Baden-Württemberg ergebe sich nichts anderes. Danach dürfe, wer eine Gebietsbezeichnung führe, "grundsätzlich" nur in dem betreffenden Gebiet tätig sein. Grundsätze ließen aber Ausnahmen zu. Um eine solche Ausnahme gehe es hier bei der auf § 10 Abs. 2 und 3 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung gestützten Tätigkeit eines Facharztes ohne die Bezeichnung "Facharzt für Nuklearmedizin". Das in § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz festgelegte Regel-Ausnahme-Verhältnis bleibe gewahrt, da bundesweit lediglich 20 Schwerpunkt-Endokrinologen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnähmen. Die nächste endokrinologische Schwerpunktpraxis sei von seiner Praxis über 100 Kilometer entfernt. Schließlich gehe § 10 Abs. 2 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung als bundesrechtliche Regelung der Bestimmung in § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz auch vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.10.2003 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, der Vertragsarzt sei unabhängig von seiner fachlichen Qualifikation an die Grenzen des Fachgebiets, für das er zugelassen sei, gebunden (BSG, Urt. vom 18.10.1995, - 6 RKa 52/94 -). Das folge (hier) aus § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz i. V. m. § 21 WBO. Der Tätigkeitsbereich werde durch die auf landesrechtlicher Grundlage beruhende Gebietsbezeichnung bestimmt und begrenzt; dagegen bestünden keine verfassungsrechtlichen Bedenken (BSGE 62, 224). Rechtlich unbeachtlich sei, dass die Bindung an die Grenzen des Fachgebiets in der Strahlendiagnostik-Vereinbarung nicht ausdrücklich festgelegt sei. Aus der berufsrechtlichen Aufgliederung des einheitlichen Arztberufes in verschiedene Fachdisziplinen und der (auch) vertragsärztlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das Fachgebiet, für das der Arzt zugelassen sei, folge notwendig, dass es für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nicht darauf ankomme, ob der Arzt auf Grund seiner beruflichen Qualifikation, seiner Ausbildung oder seiner Erfahrungen persönlich qualifiziert sei, solche ärztlichen Leistungen zu erbringen, die nach der gesetzlichen oder auf gesetzlicher Grundlage erfolgten Abgrenzung der ärztlichen Disziplinen für Ärzte seiner Gebietsgruppe fachfremd seien. Andernfalls wäre die sachgerechte Abgrenzung der einzelnen ärztlichen Disziplinen nicht gewährleistet.

Am 7.11.2003 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Freiburg. Zur Begründung trug er ergänzend vor, die Durchführung von Schilddrüsenszintigraphien durch Endokrinologen sei üblich und werde von den Fachärzten für Nuklearmedizin auch nicht beanstandet. Nicht nur diese dürften Radiostrahlen einsetzen, wie die Durchführung von Röntgenuntersuchungen durch Orthopäden zeige. Die Entscheidung der Beklagten greife schwerwiegend in seine Berufsausübungsfreiheit ein, da er bereits umfangreiche Aufwendungen getätigt und Qualifikationen erworben habe. Sein Praxisvorgänger habe über die hier streitige Genehmigung verfügt und sei für die Durchführung von Schilddrüsenszintigraphien überregional bekannt gewesen. Bedarfsplanungsgesichtspunkte könnten seinem Begehren nicht entgegengehalten werden; um eine Sonderbedarfszulassung o. ä. gehe es nicht. Für die Erteilung der beantragten Genehmigung komme es auf Fragen des Bedarfs auch nicht an. Nach seiner Kenntnis erbrächten alle in Baden-Württemberg niedergelassenen Endokrinologen Schilddrüsenszintigraphien.

Die Beklagte trug vor, die Strahlendiagnostik-Vereinbarung könne die Vorgaben des EBM und des Berufsrechts nicht verändern. Die in Rede stehende Untersuchung der Schilddrüse greife methodisch auf den Einsatz von Radiostrahlen zurück, weshalb ihre Erbringung den speziell definierten Methodenfächern des Berufsrechts - Radiologie und Nuklearmedizin - zugewiesen sei. Ungeachtet medizinischer Berührungspunkte zum Fachgebiet des Klägers sei es für eine geordnete Zusammenarbeit der berufsrechtlich definierten Fachgruppen notwendig, dass sich die Ärzte an die bestehenden Begrenzungen hielten. Die vom Kläger angestrebte Genehmigung solle ihm eine systematische Betätigung außerhalb seines Fachgebiets (Innere Medizin) ermöglichen, was gem. § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz nicht zulässig sei. Die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer für Endokrinologen bzw. Nuklearmediziner unterscheide klar zwischen der Bewertung szintigraphischer Untersuchungen und deren Durchführung. Diese Unterscheidung habe in berufsrechtlicher Hinsicht qualitätssichernde Funktion. In vertragsärztlicher Hinsicht seien gegebenenfalls Aspekte des Versorgungsauftrags und der Honorierung einzelner Leistungen aus unterschiedlichen Fachgruppentöpfen von Bedeutung. Der Erwerb einer schmalen berufsrechtlichen Spezialqualifikation dürfe nicht dazu dienen, die Grenzen des Fachgebiets zu sprengen. Ein Bedarf nach den streitigen Untersuchungsleistungen durch den Kläger (der in der Vergangenheit offenbar Überweisungsscheine an sich selbst ausgestellt habe) bestehe im Planungsbereich Landkreis K. nicht. Durch die Versagung der beantragten Genehmigung werde der Kläger, der (wie bisher) uneingeschränkt als Internist und Endokrinologe tätig sein könne, wirtschaftlich nur marginal betroffen.

Die berufsrechtlich klare Grenzziehung zwischen fachärztlichen Internisten (mit oder ohne Schwerpunkt Endokrinologie) und Nuklearmedizinern sei der Weiterbildungsordnung zu entnehmen, wenngleich beide Fachgebiete medizinisch hinsichtlich einzelner Organe Berührungspunkte aufwiesen. Das liege daran, dass auch die Nuklearmedizin ein Methodenfach sei, dessen Zuständigkeit sich im Gegensatz zu anderen organbezogenen Fachgebieten nur auf die Untersuchungsmethode am jeweiligen Organ beziehe. In der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer seien unter dem Schwerpunkt Endokrinologie nur vereinzelt bestimmte Methoden genannt, die erlernt werden müssten; dazu gehöre weitgehend die Sonografie, während die Szintigraphie nicht erwähnt sei. Die bei der Schilddrüse mögliche Invivountersuchung des Endokrinorgans sei vielmehr nur hinsichtlich Indikation und Bewertung aufgeführt. Der Endokrinologe müsse sich deshalb für die Durchführung der Untersuchung berufsrechtlich wie vertragsarztrechtlich des Nuklearmediziners bedienen. Dieser erlerne in seiner Weiterbildung, anders als der Endokrinologe, die Funktions- und Lokalisationsdiagnostik von Organen, Geweben und Systemen. Seine Untersuchungsergebnisse stelle er den Fachkollegen zur Bewertung zur Verfügung.

Schließlich seien die fachärztlichen Internisten in die Bedarfsplanung einbezogen, niedergelassene Nuklearmediziner jedoch nicht. Deshalb sei auch unter diesem Gesichtspunkt die Abgrenzung der Fachgruppen zu beachten, um einer unnötigen Konkurrenz unter den Ärzten entgegenzuwirken und die Erfüllung des Versorgungsauftrags sicherzustellen. Nachgeordnete vertragsärztliche Regelungen wie die Strahlendiagnostik-Vereinbarung könnten daran nichts ändern.

Mit Urteil vom 20.4.2005 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 2.4.2003, - B 6 KA 30/02 R -) könnten Vertragsärzte Leistungen, die nicht in ihr Fachgebiet fielen, grundsätzlich nicht abrechnen. Das folge aus der in den Heilberufs- bzw. Kammergesetzen der Länder bzw. in den Weiterbildungsordnungen normierten Verpflichtung der eine Gebietsbezeichnung führenden Ärzte, ihre Tätigkeit auf das Fachgebiet zu beschränken; hier seien die Regelungen in § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz bzw. § 21 WBO maßgeblich. An der Beschränkung auf das Fachgebiet würde auch eine etwa erteilte Genehmigung nach der Strahlendiagnostik-Vereinbarung nichts ändern, weil hierfür allein Qualifikationsgesichtspunkte maßgeblich seien. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung qualifikationsgebundener Leistungen berechtige den Vertragsarzt aber nicht dazu, fachfremde Leistungen zu erbringen. Qualifikationsanforderungen und Fachgebietsgrenzen seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts grundsätzlich voneinander unabhängig. Hier komme es deshalb ausschlaggebend darauf an, ob die vom Kläger begehrten Leistungen zum Fachgebiet der Inneren Medizin bzw. der Endokrinologie gemäß der Weiterbildungsordnung des Landes Baden-Württemberg gehörten. Das sei nicht der Fall. Der Schwerpunkt Endokrinologie umfasse nach Abschnitt 1 Nr. 15.C.2 der Weiterbildungsordnung die Erkennung und nichtoperative Behandlung endokriner Erkrankungen, deren Auswirkungen auf metabolische Prozesse und Gewebe sowie die Stoffwechselleiden, einschließlich der Intensivtherapie. Zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung gehörten u. a. besondere Kenntnisse und Erfahrungen in Indikation und Bewertung nuklearmedizinischer Invivountersuchungen endokriner Organe. Im Gegensatz etwa zu den speziellen Laboruntersuchungen, bei denen auch die Durchführung zum Weiterbildungsinhalt gehöre, sei die Durchführung nuklearmedizinischer Invivountersuchungen endokriner Organe gerade nicht vom Weiterbildungsinhalt der Endokrinologie umfasst. Daraus folge, dass dies auch nicht zum Fachgebiet der Inneren Medizin bzw. der Endokrinologie gehöre.

Auf das ihm am 4.5.2005 zugestellte Urteil hat der Kläger am 11.5.2005 Berufung eingelegt. Nachdem sich an der Rechtsauffassung der Beklagten auch im Hinblick auf den neuen EBM 2000plus nichts geändert habe, halte er an seinem Begehren fest. Streitgegenstand sei nicht die Vergütungspflicht der Beklagten für einzelne abgerechnete Schilddrüsenszintigraphien, sondern die Erteilung einer Genehmigung nach der Strahlendiagnostik-Vereinbarung. Im Übrigen bekräftige er sein bisheriges Vorbringen. Die Einschätzung der zuständigen Berufsverbände sowie die Praxis der Beklagten in anderen Fällen zeige, dass Fachfremdheit hier nicht vorliege. Nach der nunmehr einschlägigen Nummer 17320 EBM 2000plus bzw. der Präambel zum Kapitel nuklearmedizinische Leistungen (17.1 Satz 1 und 2) könnten Leistungen dieses Kapitels auch von Ärzten erbracht werden, die nicht Facharzt für Nuklearmedizin seien, sofern sie über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung nuklearmedizinischer Leistungen gemäß der Strahlendiagnostik-Vereinbarung verfügten. Diese Regelung setze also voraus, dass eine solche Genehmigung auch Nicht-Nuklearmedizinern erteilt werden könne. Bestimmte Leistungen (Nr. 17210, 17214) seien ausdrücklich ausgenommen. Das bestätige den Umkehrschluss, wonach die Erbringung und Abrechnung von Schilddrüsenszintigraphien auch Nicht-Nuklearmedizinern offen stehe, sofern sie über die notwendige Genehmigung verfügten. Damit sei die Auslegung des Weiterbildungsrechts durch das Sozialgericht nicht vereinbar.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 20.4.2005 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26.5.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2003 zu verurteilen, ihm eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Gebührennummer 5435 EBM/17320 EBM 2000plus (quantitative und qualitative szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist gem. §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch sonst zulässig, aber nicht begründet. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, ihm eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen nach Nr. 5435 EBM a.F./17320 EBM 2000plus (quantitative und qualitative szinitigraphische Untersuchung der Schilddrüse) zu erteilen; er hat darauf keinen Anspruch.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 135 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 2 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung. § 2 Satz 1 Strahlendiagnostik-Vereinbarung (in der Fassung vom 19.8.2005, DÄBl Heft 33, S. A-2260) stellt die Ausführung und Abrechnung nuklearmedizinischer Leistungen, wozu unstreitig auch die hier streitige Szintigraphie der Schilddrüse gehört, unter einen Genehmigungsvorbehalt. Die Genehmigung ist gem. § 2 Satz 2 Strahlendiagnostik-Vereinbarung zu erteilen, wenn der Arzt die im Folgenden näher festgelegten Voraussetzungen der fachlichen Befähigung und apparativen Ausstattung erfüllt. Hinsichtlich der fachlichen Befähigung bestimmt § 10 Abs. 1 Strahlendiagnostik-Vereinbarung, dass diese mit der Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Facharzt für Nuklearmedizin" nachgewiesen ist. Ohne Weiterbildung zum Facharzt für Nuklearmedizin kann die Befähigung gem. § 10 Abs. 2 und 5 Strahlendiagnostik-Vereinbarung durch Vorlage der Fachkundebescheinigung nach § 6 Abs. 2 der Strahlenschutzvereinbarung und zusätzlicher Qualifikationsnachweise (bzw. Absolvierung eines Kolloquiums) belegt werden. Dass der Kläger den Anforderungen des § 10 Abs. 2 Strahlendiagnostik-Vereinbarung gerecht wird und über die notwendige apparative Ausstattung für szintigraphische Untersuchungen der Schilddrüse verfügt, stellt die Beklagte offenbar nicht in Abrede. Hierauf kommt es aber entscheidungserheblich nicht an, da der Kläger die beantragte Genehmigung (schon) deshalb nicht beanspruchen kann, weil sie sich auf die Erbringung und Abrechnung einer für ihn fachfremden Leistungen richtet.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Bindung des Arztes an die Grenzen des Fachgebietes, für das er zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, auch bei der Erteilung von Genehmigungen nach § 2 Strahlendiagnostik-Vereinbarung zu beachten, unbeschadet dessen, dass dieses Erfordernis dort nicht ausdrücklich normiert ist. Die grundsätzliche berufsrechtliche Verpflichtung des eine Gebietsbezeichnung führenden Arztes, seine Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken, folgt aus den entsprechenden Regelungen der Heilberufs- und Kammergesetze der Länder bzw. der auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen erlassenen Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern. Sie gilt auch für die Tätigkeit des Arztes in der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten. Hierbei ist er ebenfalls an die Grenzen seines – im Zulassungsverfahren festgelegten - Fachgebiets gebunden, weshalb er für Leistungen außerhalb des Fachgebiets einen Honoraranspruch gegen die Kassenärztliche Vereinigung nicht hat (BSG, Urt. v. 28.5.1965, BSGE 23,97; seitdem ständige Rechtsprechung, vgl. etwa BSG, Urt. v. 20.3.1996, - 6 RKa 34/95 -; Urt. v. 8.9.2004, - B 6 KA 32/03 R -; Urt. v. 22.3.2006, - B 6 KA 75/04 R – sowie B 6 KA 46/05 B -). Der Gesetzgeber ist, wie die bundesrechtlichen Regelungen des Vertragsarztrechts zur Zulassung, Bedarfsplanung und zu Zulassungsbeschränkungen in ihrer Zusammenschau verdeutlichen, nämlich von der klaren Vorstellung einer nach einzelnen ärztlichen Fachgebieten gegliederten ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ausgegangen und hat sich zur Abgrenzung der einzelnen Arztgruppen (§ 103 Abs. 2 Satz 3 SGB V) auf die auf landesgesetzlicher Grundlage ergangenen Regelungen in den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern gestützt. Ein gegliedertes Facharztwesen mit einer arztgruppenbezogenen Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen, die ebenfalls auf die jeweilige Arztgruppe zugeschnitten sind, kann seine Funktion aber nicht erfüllen, wenn jeder Facharzt Leistungen auf jedem ärztlichen Gebiet ohne Einschränkungen erbringen und abrechnen kann. Weder die Normierung der Bindung des Vertragsarztes an die Grenzen des Fachgebiets, für das er zugelassen ist, noch der Vergütungsausschluss bei fachfremden, vertragsärztlichen Leistungen, bedarf daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung (BSG, Urteil vom 20.3.1996, a. a. O. bzw. Urt. v. 22.3.2006, - B 6 KA 75/04 R -). Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung, hier hinsichtlich nuklearmedizinischer Untersuchungen, können somit nur erteilt werden, wenn die Leistungen für den Arzt nicht fachfremd sind. Darin liegt eine (auch bundesrechtlich verankerte - BSG, Urteil vom 20.3.1996, a. a. O. bzw. Urt. v. 22.3.2006, - B 6 KA 75/04 R - ) allgemeine Genehmigungsvoraussetzung, die die besonderen Genehmigungsvoraussetzungen (hier) der Strahlendiagnostik-Vereinbarung ergänzt. Die Auffassung des Klägers, der aus § 10 Abs. 2 der Strahlendiagnostik-Vereinbarung eine Ausnahme von der Bindung an die Grenzen seines Fachgebiets herleiten will, trifft daher nicht zu, auch wenn diese Vorschrift die Möglichkeit eröffnet, dass auch Ärzte, die nicht die Befugnis zum Führen der Bezeichnung Facharzt für Nuklearmedizin haben, ihre Fachkunde für die nuklearmedizinische in-vivo-Diagnostik anderweitig nachweisen können. Auch für diese Ärzte bleibt es bei dem Erfordernis, ihre Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung auf die Grenzen ihres Fachgebiets zu beschränken.

Für die danach erforderliche Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urt. v. 8.9.2004, a. a. O.; Urteil vom 22.3.2006, - B 6 KA 75/04 R -) darauf abzustellen, welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben werden müssen. Die Inhalte werden in der jeweiligen Weiterbildungsordnung des Landes festgelegt und können durch Weiterbildungsrichtlinien konkretisiert, aber nicht beschränkt werden. Für die Zuordnung bestimmter ärztlicher Leistungen zu den Fachgebieten können Anhaltspunkte daraus entnommen werden, ob sie mehr methodenbezogen oder körperbezogen, das heißt auf eine Körperregion bzw. auf ein Organ bezogen sind. Ist das Fachgebiet im Schwerpunkt oder vollständig methodenbezogen, wie etwa die Radiologe oder die Nuklearmedizin, ergibt sich die Fachgebietszugehörigkeit im Allgemeinen schon aus der Anwendung einer bestimmten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode. Soweit die Methodik nicht teilweise anderen Fachgebieten zugeordnet ist, z. B. bei den so genannten Teilradiologie-Zuständigkeiten spezieller Fachgebiete, begründet ihre Anwendung die Zugehörigkeit zu dem methodenbezogenen Fachgebiet, gleichgültig, in welchem Körperbereich sie angewendet wird. Ist ein Fachgebiet indessen im Schwerpunkt körperbezogen umschrieben, wie die Augenheilkunde, Gynäkologie oder Orthopädie, ist für die Frage der Fachgebietszugehörigkeit vor allem relevant, ob die diagnostische und therapeutische Maßnahme eine dem Fachgebiet zugeordnete Körperregion bzw. ein ihm zugeordnetes Organ betrifft (BSG, Urt. vom 8.9.2004, a. a. O.).

Davon ausgehend hat es die Beklagte zu Recht abgelehnt, dem Kläger die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung szintigraphischer Untersuchungen der Schilddrüse zu erteilen, da diese für ihn fachfremd sind. Sie gehören auch nach Auffassung des Senats nicht zum Fachgebiet der Inneren Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung "Endokrinologie".

Die Bindung des Klägers an die Grenzen seines Fachgebiets folgt aus § 37 Abs. 1 Heilberufe-Kammergesetz Baden-Württemberg (in der Fassung des Gesetzes vom 14.2.2006, GBl. S. 23). Danach darf der Arzt, der, wie der Kläger als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt "Endokrinologie", eine Gebietsbezeichnung (mit Schwerpunktbezeichnung) führt, grundsätzlich nur in dem Gebiet tätig werden. § 2 Abs. 2 Satz WBO (in der hier anzuwendenden, derzeit geltenden Fassung vom 15.3.2006, ÄBW 4/2006) ordnet dementsprechend an, dass die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt. Diese berufsrechtlichen Vorschriften gelten nach dem Gesagten auch für die vertragsärztliche Tätigkeit des Klägers und regeln nach dem Gesagten eine auch bundesrechtlich verankerte, zusätzliche Voraussetzung, die bei der Erteilung einer Erlaubnis nach Maßgabe der §§ 2 ff., 10 Strahlendiagnostik-Vereinbarung zu beachten ist.

Nach dem für die Festlegung der Fachgebietsgrenzen maßgeblichen Weiterbildungsrecht ist die szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse als bildgebende nuklearmedizinische Untersuchungsmethode (unstreitig) dem Fachgebiet der Nuklearmedizin zugeordnet. Dieses ist im Schwerpunkt methoden- und nicht körperbezogen umschrieben, weshalb sich die Fachgebietszugehörigkeit schon aus der Anwendung der Untersuchungsmethode ergibt (BSG, Urt. v. 8.9.2004, a. a. O.; Urt. v. 31.1.2001, - B 6 KA 24/00 R – zur Kernspintomographie; vgl. auch Teil B Nr. 20 WBO). Der Kläger stellt das auch nicht in Abrede. Entgegen seiner Auffassung kennt das Weiterbildungsrecht eine den Teilradiologie-Zuständigkeiten spezieller Fachgebiete entsprechende Teilszintigraphie-Zusändigkeit der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie (auf der Facharztausbildung aufbauende Spezialisierung im Gebiet - § 2 Abs. 3 WBO) nicht. Aus den maßgeblichen Bestimmungen ist vielmehr klar zu entnehmen, dass die Durchführung szintigraphischer Untersuchungen ausschließlich zum Fachgebiet der Nuklearmedizin gehört.

Nach Teil B Nr. 12.2 WBO umfassen die Weiterbildungsinhalte für Internisten mit Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie (u.a.) die Vorbeugung, Erkennung und Behandlung endokriner Erkrankungen der hormonbildenden Drüsen sowie von Stoffwechselleiden einschließlich des metabolischen Syndroms. Zu den Weiterbildungsinhalten gehören (soweit hier von Belang) Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, Methodik, Durchführung und Einordnung von Laboruntersuchungen sowie in der Indikationsstellung und Bewertung nuklearmedizinischer in-vivo-Untersuchungen endokriner Organe (wie der Schilddrüse). Die Durchführung der Untersuchung selbst ist somit allein hinsichtlich bestimmter (hier nicht streitiger) labormedizinischer, nicht jedoch hinsichtlich nuklearmedizinischer Untersuchungen Inhalt der Weiterbildung. Damit hat die zum Erlass der Weiterbildungsordnung und damit auch zur Festlegung der Fachgebietsgrenzen gesetzlich ermächtigte Ärztekammer eine eindeutige Grenzziehung geschaffen, die für die Beklagte und die Sozialgerichte verbindlich ist. Der klare Wortlaut der genannten Vorschriften lässt deren Auslegung in dem Sinne, dass auch die Durchführung szintigraphischer Schilddrüsenuntersuchungen zur Weiterbildung der Internisten im Schwerpunkt Endokrinologie gehörte, nicht zu. Auch in den zur Konkretisierung der in der Weiterbildungsordnung festgelegten Weiterbildungsinhalten heranziehbaren Weiterbildungsrichtlinien wird bei Untersuchungsmethoden unmissverständlich zwischen deren Durchführung und der bloßen Indikationsstellung bzw. Interpretation unterschieden.

Verfassungsrechtliche Bedenken im Hinblick auf das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG bestehen nicht. Die Durchführung szintigraphischer Untersuchungen der Schilddrüse ist für das Fachgebiet der Inneren Medizin (mit Schwerpunkt Endokrinologie) weder wesentlich noch prägend. Die dargestellte Abgrenzung der Fachgebiete ist vom fachlich medizinischen Standpunkt aus auch sachgerecht und deshalb von den auf die Rechtskontrolle beschränkten Sozialgerichten nicht zu beanstanden. Dass die Einschätzung der Ärztekammer, der ein normgeberischer Entscheidungsspielraum zukommt, sachwidrig und willkürlich wäre, ist nicht vorgetragen worden und kann der mit ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte sachkundig besetzte Senat nicht feststellen. Hierfür genügt es insbesondere nicht, wenn der betroffene Berufsverband – hier der Berufsverband Deutscher Internisten bzw. der Berufsverband Deutscher Endokrinologen – in der vom Kläger im Verwaltungsverfahren vorgelegten Stellungnahme die Auffassung vertritt, die Durchführung der Szintigraphie in den Händen des Endokrinologen entspreche einer rationellen Diagnostik und biete große Vorteile für den Patienten, zumal dem Endokrinologen (Internist mit Schwerpunkt Endokrinologie) sowohl Indikation und Bewertung der szintigraphischen Untersuchung verbleiben und er nur deren Durchführung dem Nuklearmediziner aus Gründen der Qualitätssicherung und damit sachlich gerechtfertigt überlassen muss. Schließlich ist auch weder ersichtlich noch geltend gemacht, dass der Facharzt für Innere Medizin in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit ohne Durchführung von Schilddrüsenszintigraphien eine ausreichende Lebensgrundlage nicht finden könnte (zu all diesen Anforderungen etwa BSG, Urt. v. 8.9.2004, a. a. O ... m. w. N. auch zur Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts sowie BSG, Urteile v. 22.3.2006, a. a. O.). Demgegenüber kommt es rechtlich nicht darauf an, dass der Kläger mit der speziellen Ausrichtung seiner internistischen Praxis bzw. der vom Vorgänger übernommenen Praxis gerade in der Durchführung von Schilddrüsenszintigraphien einen wesentlichen Teil der Einkünfte bestreiten will.

Für das Ergebnis der Fachfremdheit der Durchführung szintigraphischer Untersuchungen der Schilddrüse für Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie ist ohne Bedeutung, ob diese über entsprechende zusätzliche Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten verfügen. Individuelle Qualifikationen sind für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant, da sich die Fachzugehörigkeit gemäß den Weiterbildungsbestimmungen allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten bemisst (BSG, Urt. v. 8.9.2004, a. a. O.; ständige Rechtsprechung). Auch Regelungen in Honorarverteilungsmaßstäben sind insoweit nicht maßgeblich (vgl. auch etwa LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 18.8.2004, - L 3 KA 103/02 -). Ebenso wenig kann den Vorschriften über nuklearmedizinische Leistungen in Abschnitt 17 EBM 2000plus entnommen werden, dass diese auch von Vertragsärzten außerhalb der Grenzen ihres Fachgebiets erbracht und abgerechnet werden dürften. Vielmehr wird auch dort die Fachgebietskonformität der Leistung vorausgesetzt, nachdem die Präambel unter Nr. 17.1 EBM 2000plus ausdrücklich auf das Vorliegen der Genehmigung nach der Strahlendiagnostik-Vereinbarung abstellt, die ihrerseits aber nur erteilt werden kann, wenn die Leistungen zum Fachgebiet des jeweiligen Arztes gehören.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).