L 4 KR 112/03

Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger eine Badeprothese zu stellen hat.

Der am 1964 geborene verheiratete Kläger ist als Krankenpfleger im Schichtdienst an der Universitätsklinik T. in Vollzeit beschäftigt und bei der Beklagten pflichtversichert. Ihm wurde 1986 der Unterschenkel links amputiert. Er ist seit 1992 prothetisch mit einem Unterschenkelkunstbein (UKB) mit Flex-Walk-Fuß mit Oberschenkelhülse ohne Aufsitz versorgt. Es stand ihm zusätzlich auch eine von der Beklagten gestellte wasserfeste Prothese zur Verfügung.

Unter Vorlage der vertragsärztlichen Verschreibung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. S.-S. vom 16. Juli 2001 für ein wasserfestes UKB nach Botta links als Ersatz für ein im September 1991 gewährtes UKB sowie eines Kostenvoranschlages der Firma Orthopädie Brillinger vom 18. Juli 2001 über DM 5.964,84 beantragte der Kläger am 23. Juli 2001 bei der Beklagten die Übernahme dieser Kosten. Mit Bescheid ohne Rechtsbehelfsbelehrung vom 08. August 2001 lehnte die Beklagte die Ausstattung des Klägers mit einem wasserfesten UKB als Mehrfachausstattung ab und verwies u.a. auf die Eintrittspflicht anderer Träger. Hiergegen legte der Kläger mit der Begründung Widerspruch ein, beim Transfer ins Schwimmbecken ohne entsprechende Prothese bestehe große Rutschgefahr. Im Übrigen habe die Beklagte die Kosten früher übernommen. Er habe ein Interesse daran, seinen zwei Kindern, seinerzeit fünf und sieben Jahre alt, das Schwimmen zu lehren und die Freizeit im Freibad oder Hallenbad zu verbringen.

Hierauf kam Dr. St. vom durch das Hilfsmittelkompetenzzentrum der Beklagten in K. eingeschalteten Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg in H. in ihrem Gutachten vom 26. September 2001 nach Prüfung des Kostenvoranschlags durch einen den MDK extern beratenden Orthopädiemeister zu dem Ergebnis, dass die Kosten für die begehrte Prothese nicht übernommen werden könnten. Zuerst sei die Frage zu klären, ob eine Prothesenersatzversorgung wegen der Berufstätigkeit des Klägers gewährt werden müsse und ob hier anstatt einer Zweitversorgung eine Badeprothese zur Verfügung gestellt werden könne. Hierauf bot die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 06. November 2001 an, entsprechend den weiteren Vorschlägen der Gutachterin Dr. St. den harten Auftritt durch den Austausch des Fußpassteiles zu reduzieren, etwa durch den vom MDK vorgeschlagenen "Sure-Flex"-Fuß. Mit eingehender Begründung lehnte der Kläger dieses Angebot mit Schreiben vom 30. November 2001 ab. Der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. April 2002 zurück.

Hiergegen erhob der Kläger am 24. Mai 2002 beim Sozialgericht (SG) Reutlingen Klage mit dem Antrag, die Kosten für ein wasserfestes UKB als Ersatz für das bereits vorhandene UKB aus dem Jahre 1991 zu gewähren und führte zur Begründung aus, Schwimmen als Maßnahme der Prävention sei für ihn im Rahmen des Zumutbaren nur möglich, wenn er ohne Gefährdung seiner Gesundheit, d.h. ohne Gefahr des Ausgleitens und Hinstürzens, zum Schwimmbecken und ins Wasser gelangen könne. Eine Veränderung der von ihm bei der täglichen Arbeit getragenen und bewährten Prothese sei nicht sinnvoll. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen. Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 18. Dezember 2002, der den Prozessbevollmächtigten des Klägers gegen Empfangsbekenntnis am 23. Dezember 2002 zugestellt wurde, ab. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen diesen Gerichtsbescheid wendet sich der Kläger mit der am 10. Januar 2003 durch Fernkopie beim Landessozialgericht (LSG) eingelegten Berufung. Zu deren Begründung wiederholt er sein bisheriges Vorbringen und trägt weiter vor, die von ihm zum Schwimmen und zur Fortbewegung im privaten Bereich genutzte Unterschenkelprothese mit Flex-Walk-Fuß, die ohne festes Schuhwerk getragen werden könne, sei gebrauchsunfähig geworden, weshalb ein Ersatz erforderlich sei. Die Veränderung der bei der Arbeit getragenen Prothese sei nicht möglich. Er nütze die Schwimmprothese zwei bis drei Mal wöchentlich beim Transfer ins Schwimmbecken und beim Schwimmen. Die von ihm während der Arbeit getragene Prothese könne nicht ohne festes Schuhwerk getragen werden. Die begehrte Prothese diene dazu, seine Behinderung auszugleichen. Es handle sich um eine Ersatzbeschaffung. Der Kläger hat dargelegt, dass das UKB beim Schwimmen im Hallenbad Waldhäuser Ost in Tübingen in Begleitung der Kinder sowie wegen der andersartigen Situation im häuslichen Bereich und der Anforderungen der Familie, insbesondere der nunmehr drei Kinder erforderlich sei. Er hat auflagegemäß die ärztliche Stellungnahme des Facharztes für Orthopädie Dr. L. vom 01. September 2003 vorgelegt, der insbesondere auf den statischen Aufbau der begehrten Badeprothese für Barfußgang und einen flachen Absatz hinwies.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 18. Dezember 2002 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 08. August 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. April 2002 zu verurteilen, ihm eine wasserfeste Unterschenkelprothese zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den Gerichtsbescheid für richtig und verweist ansonsten auf die Begründung des Widerspruchsbescheids, insbesondere auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03. No¬vem¬ber 1999 (B 3 KR 3/99 R), wonach ein Hilfsmittel, das in erster Linie zur Ausübung einer Freizeitbetätigung erforderlich sei, nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (KV) falle.

Der Berichterstatter hat am 12. März 2003 den Sachverhalt mit den Beteiligten erörtert. Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Akten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die entsprechend den Form- und Fristvorschriften des § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 08. August 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. April 2002 verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil dem Kläger das begehrte UKB nicht zusteht.

Gemäß § 33 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) haben Versicherte u.a. Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen der Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG grundsätzlich nur dann anzunehmen, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird, zu denen zum einen die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die Aufnahme von Informationen, Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfasst. Die Rechtsprechung des BSG (vgl BSG SozR 3-2500 §33 Nr. 29) zu § 182b RVO a.F. und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, dass bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt (vgl. etwa BSG SozR 2200 § 182 Nr. 55 [Badeprothese}). Hingegen werden nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel lediglich dann als Hilfsmittel im Sinne der KV angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (ständige Rechtsprechung, vgl. zuletzt Urteil des 3. Senats vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 29; uvor a.a.O. Nrn 27 und 5 sowie SozR 2200 § 182b Nrn 12, 30, 34, 37 jeweils m.w.N.). Auch das Grundbedürfnis der Erschließung eines "gewissen körperlichen Freiraums" (vgl dazu BSG SozR 3 - 2500 § 33 Nrn 7, 25, 27, 28 und 29 sowie SozR 2200 § 182b Nrn 29, 13) hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden. So hat der 3. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994 (3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr. 7 [Rollstuhlboy]) zwar die "Bewegungsfreiheit" als Grundbedürfnis bejaht, dabei aber lediglich auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung gehört die vom Kläger beabsichtigte Nutzung der Unterschenkelprothese für das Schwimmen im Schwimmbad sowie zu Hause ohne festes Schuhwerk nicht mehr zu den oben beschriebenen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, sondern ist in erster Linie der Freizeit im privaten Bereich, auch wenn dazu die Betreuung der Kinder gehört, zuzuordnen. Dies hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid, auf den sich das SG bezogen hat, zu Recht entschieden. Soweit der Kläger die Präventionsfunktion des Schwimmens hervorhebt, begründet diese nicht eine Einstandspflicht der Beklagten, da das Schwimmen nicht primär auf die medizinische Bekämpfung einer Krankheit abzielt, sondern hier dazu dient, den allgemeinen körperlichen Zustand des Versicherten günstig zu beeinflussen (BSG, Urteil vom 18. Mai 1976 [3 RK 53/74]), ganz abgesehen davon, dass es insoweit auch speziell wirksame Möglichkeiten gibt, die kostengünstiger wären. Der Senat verkennt bei seiner Entscheidung nicht, dass es praktisch ausgeschlossen ist, mit einer für das Tragen mit normalen Schuhen ausgelegten Prothese ohne Schuhe oder in Badeschuhen zu gehen, da diese keine hinreichende Sicherheit gewährleisten, und dass das begehrte UKB die Lebensqualität des Klägers in erheblichem Maß günstig beeinflussen würde. Erforderlich im Sinne des Gesetzes ist diese prothetische Versorgung jedoch nicht. Daraus, dass die Beklagte dem Kläger 1991 eine Badeprothese zusätzlich gewährt hat, kann er keinen Rechtsanspruch herleiten, der mit dem geltenden Recht nicht in Übereinstimmung zu bringen ist. Eine frühere zu großzügige Handhabung im Einzelfall verpflichtet die Beklagte nicht zu einer Wiederholung eines solchen Verhaltens.

Die Berufung des Klägers erwies sich somit als unbegründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Für die Zulassung der Revision bestand kein Anlass.