L 5 KR 2843/07

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 15.5.2007 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für das von ihr auf ein Privatrezept selbst beschaffte Arzneimittel Zyvoxid in Höhe von 910,60 EUR.

Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am Sonntag, den 2.10.2005 suchte sie den ärztlichen Bereitschaftsdienst in L. auf. Dort stellte ihr Dr. L. ein Privatrezept für das Arzneimittel Zyvoxid aus.

Am 4.10.2005 sprach die Klägerin auf den Geschäftsstellen der Beklagten in L. und M. vor (Verwaltungsakte S. 1, SG-Akte S. 98); ihr wurde gesagt, dass die Kosten für das Arzneimittel Zyvoxid nicht übernommen werden könnten. Am 21.10.2005 löste die Klägerin das Privatrezept in einer Apotheke ein und erwarb das genannte Arzneimittel für 910,60 EUR.

Am 9.5.2006 beantragte die Klägerin, ihr die Kosten für das auf Privatrezept selbst beschaffte Arzneimittel Zyvoxid in Höhe von 910,60 EUR zu erstatten. Sie trug vor, Dr. L. habe seinerzeit die Ausstellung eines Kassenrezepts aus Angst vor der Beklagten verweigert. Sie habe sich in einer schlimmen Notlage befunden, weil sie sich im Jahr 2005 im Kreiskrankenhaus Sch. mit dem antibiotikaresistenten MRSA-Bakterium (multiresistenter Staphylokokkus aureus) infiziert habe. Nach 8 Monaten Behandlung mit 36 verschiedenen Antibiotika und 39 Infusionen mit Vancomycin sei Zyvoxid das letzte Mittel gewesen. Sie habe um ihr Leben gefürchtet. Trotz Einweisung zur stationären Behandlung habe sie kein Krankenhaus aufgenommen (Verwaltungsakte S. 15, 16).

Mit Bescheid vom 18.5.2006 lehnte die Beklagte den Kostenerstattungsantrag ab; das Arzneimittel sei auf Privatrezept verordnet worden.

Die Klägerin legte Widerspruch ein, worauf die Beklagte Dr. L. nach den Gründen für die Verweigerung eines Kassenrezeptes befragte. Dieser teilte im Schreiben vom 18.7.2006 mit, der Klägerin sei das Arzneimittel Zyvoxid explizit auf eigenen Wunsch ohne medizinische Notwendigkeit verordnet worden. Mehrfache Krankenhausaufenthalte hätten keine Eradikation des auf der Haut nachgewiesenen MRSA ergeben, das keinen Krankheitswert per se erreiche. Mehrere Ärzte hätten dem Wunsch der Klägerin nach Gabe eines MRSA-wirksamen Medikaments nicht entsprochen. Trotz eingehender Aufklärung über Nutzlosigkeit und fehlende Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie bei MRSA-Besiedelung habe die Klägerin, sicher auch wegen einer begleitenden Angstneurose, auf der Verordnung des Medikaments Zyvoxid zur Eigentherapie bestanden. Dieses Arzneimittel wirke gegen MRSA und sei bei entsprechender Infektion auch ein Mittel der Wahl. Eine asymptomatische Besiedelung müsse indessen nicht behandelt werden; der Effekt sei mehr als fraglich.

Die Klägerin legte Arztunterlagen vor und machte (u.a.) geltend, Dr. L. habe eine Notfalleinweisung ins Krankenhaus ausgestellt mit dem Hinweis auf eine (ihrer Ansicht nach fragliche) Besiedelung der Blase mit MRSA zur stationären Einleitung einer Antibiotikatherapie mit Zyvoxid (Verwaltungsakte S. 12). Daraus folge die medizinische Notwendigkeit der Behandlung. Außerdem habe er auf einem Kassenrezept zusätzlich Turexin Nasensalbe und Octiniseptlösung verschrieben; sie solle sich damit 7 Tage lang von Kopf bis Fuß abwaschen, damit sie niemanden anstecke (Verwaltungsakte S. 13).

Mit Widerspruchsbescheid vom 21.9.2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Bereits am 17.7.2006 hatte die Klägerin Klage beim Sozialgericht M. erhoben. Sie sei im Krankenhaus Sch. mit MRSA infiziert worden; alle Behandlungen seien erfolglos geblieben. Sie habe 21 Operationen hinter sich und beziehe lediglich Erwerbsunfähigkeitsrente und Grundsicherungsleistungen. Deshalb habe sie sich das von Dr. L. (privat) verschriebene Medikament erst kaufen können, als sie vom Vermieter eine Rückerstattung auf Nebenkostenvorauszahlungen erhalten habe (SG-Akte S. 98).

Das Sozialgericht befragte Dr. L. und die behandelnde Allgemeinärztin Dr. Schä. sowie den Allgemeinarzt Dr. F ...

Dr. L. teilte unter dem 18.12.2006 (SG-Akte S. 111) mit, die Klägerin habe sich am 2.10.2005 beim ärztlichen Notfalldienst in L. vorgestellt und eine Besiedelung mit MRSA angegeben. Sie habe vor allem Angst vor einer Infektion vorgebracht. Ohne Mitteilung entsprechender klinischer Symptome habe sie den Nachweis des Keims im Urin angegeben. Der körperliche Untersuchungsbefund (Ganzkörperstatus) sei vollkommen unauffällig gewesen, ebenso ein Urinschnelltest, weshalb ein akuter Harnwegsinfekt nicht vorgelegen haben könne. Bei dem sehr ausführlichen, etwa einstündigen Gespräch mit der Klägerin, sei immer mehr eine Angststörung vor einer möglichen Infektion hervorgetreten mit dem Verlangen nach Verordnung des der Klägerin bekannten Antibiotikums Zyvoxid. Nach ihrer Aussage habe sich bisher jeder Arzt, den sie konsultiert habe, geweigert, dafür ein Rezept auszustellen. Deshalb habe sie den Notdienst am Wochenende aufgesucht, um doch noch ein Rezept zu erhalten.

Man müsse unterscheiden zwischen einer – immer stationär mit wenigen verfügbaren Medikamenten zu behandelnden – MRSA-Infektion und der asymptomatischen Besiedelung der Körperoberfläche oder des Urin mit MRSA. Zyvoxid stehe für die MRSA-Behandlung zur Verfügung, habe jedoch nicht unerhebliche Nebenwirkungen. Eine Besiedelung der Körperoberfläche sei asymptomatisch und nicht spürbar sowie primär nicht gefährlich, müsse daher auch nicht therapiert werden. Eine Eradikation des Keims auf der Haut sei durch spezielle Waschungen, etwa mit Octinisept-Lösung, möglich. Die Eradikation bei Nachweis von MRSA in der Nasenschleimhaut könne mit Turexin Nasensalbe versucht werden; das werde in der Regel in Krankenhäusern durchgeführt, wenn der Keim nachgewiesen sei. Eine Behandlung sei aber auch ambulant leicht möglich. All das sei der Klägerin bei ihrem Besuch in der Notfallambulanz erläutert worden.

Aufgrund der Krankengeschichte und des klinischen Untersuchungsbefunds habe nicht von einer MRSA-Infektion ausgegangen werden können. Wegen der abnormen Angst der Klägerin habe er die stationäre Vorstellung in dem zuletzt behandelnden Krankenhaus empfohlen, da dort die entsprechenden mikrobiologischen Untersuchungsbefunde vorlägen; er habe hierfür daher eine Krankenhauseinweisung ausgestellt. Ggf. wäre durch eine stationäre Heilbehandlung mit invasiven Untersuchungsmethoden eher möglich gewesen, einen etwaigen Infekt zu erkennen. Die Klägerin habe das initial nicht gewünscht. Dennoch habe er eine Einweisung ausgestellt, da ihm dies am sinnvollsten erschienen sei. Gleichwohl sei in mehreren Krankenhäusern eine Aufnahme der Klägerin ungeachtet der ausgestellten Einweisung nicht für sinnvoll erachtet worden, wohl mangels Handlungsbedarfs.

Die Klägerin habe auf der Möglichkeit einer Eradikation im häuslichen Umfeld bestanden, weshalb er die dafür notwendigen Medikamente verschrieben habe. Ausdrücklich habe die Klägerin außerdem auf der Einnahme von Zyvoxid bestanden. Davon hätten sie weder die teils sehr nachhaltigen Nebenwirkungen noch die Notwendigkeit engmaschiger Blutbildkontrollen abgeschreckt. Zur kassenärztlichen Verschreibung von Zyvoxid habe damals keine Indikation vorgelegen. Nach Aufklärung über die Risiken und den in ihrem Fall fehlenden Nutzen von Zyvoxid habe die Klägerin das Medikament dennoch haben wollen. Alle Risiken und Kosten müsse sie deshalb auch selbst tragen.

Dr. Schä. führte im Bericht vom 20.12.2006 (SG-Akte S. 116) aus, die Klägerin (Diagnosen: Morbus Crohn, Endometriose, rez. Harnwegsinfekte, Infektion mit MRSA, Z.n. Hysterektomie, Z.n. mehrfachen Lapraskopien und Bridenlösung) habe über eine MRSA-Infektion berichtet. Urinkultur, Blutkultur und Rachenabstrich hätten aber negative Ergebnisse (kein Nachweis von MRSA-Keimen) erbracht. Am 9.5.2005 habe die Klägerin über Pilze in der Harnröhre geklagt; am 29.6.2005 habe sie Antibiotikainfusionen erbeten, die ihr ein Notdienstarzt verordnet habe, nachdem weder Urologe noch Frauenarzt diese Therapie hätten durchführen wollen. Die MRSA-Infektion sei seinerzeit vom Labor Dr. Z ... festgestellt worden. Die von ihr, Dr. Schä., durchgeführten Untersuchungen hätten keine MRSA-Keime nachgewiesen. Die Klägerin sei symptomlos gewesen (kein Fieber, Schwächezustand o.a.). Es könne aber nicht ausgeschlossen werden, dass der Keim durch andere Abstriche (Nasenschleimhaut, Genitale, Stuhl) nachweisbar sei. Da die Klägerin nicht schwer erkrankt, sondern eher psychisch auf den Keim fixiert gewesen sei (Aufsuchen unterschiedlicher Ärzte und Notdienste), halte sie, Dr. Schä., eine Behandlung mit Zyvoxid (Privatrezept möglicherweise auf Drängen der Klägerin) für eine "Übertherapie".

Dr. F. teilte unter dem 19.1.2007 (SG-Akte S. 125) mit, er habe die Klägerin vom 1.6.2005 bis 25.8.2006 vertretungsweise behandelt. Seiner Ansicht nach liege bei ihr eine schwere psychische Erkrankung vor; es bestehe der Verdacht auf eine Psychose. Der letzte Kontakt habe im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes stattgefunden. Die Klägerin habe angegeben, alle Krankenhäuser und ärztlichen Untersuchungsstellen hätten sie abgewiesen, was wiederum den Verdacht auf eine erneute paranoide Schizophrenie bestätige. Bei ihm sei eine MRSA-Infektion nie nachgewiesen worden. Man habe sich um Beratung bemüht und Infusionsbehandlungen durchgeführt, wobei sich die Klägerin die Medikamente über den ärztlichen Notdienst besorgt habe. Da die Klägerin immer unter Antibiotikabehandlung gestanden habe, wäre eine MRSA-Diagnostik in seiner Praxis unsinnig gewesen. Nach seinem Wissensstand habe eine Indikation zur Behandlung mit Zyvoxid sicherlich nicht bestanden. Im Rahmen der psychiatrischen Erkrankung der Klägerin müsse aber von einer wesentlichen Penetranz ausgegangen werden. Die Notdienstärzte seien sicher zur Verordnung des Medikaments genötigt worden, da die Klägerin entsprechende, zunächst nicht überprüfbare Argumente geliefert habe. Die Klägerin verfüge über eine gewisse Eloquenz, die wiederum typisch für eine psychiatrische Erkrankung sein könne. Diese könne bei einer Konsultation im Notdienst sicherlich nicht richtig erkannt und beurteilt werden. Auch wenn medizinisch die Verordnung oder Behandlung mit Zyvoxid sicher nicht sinnvoll erscheine, habe sie erwogen werden können zur Vermeidung einer Exacerbation der psychischen Erkrankung.

Mit Urteil vom 15.5.2007 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Klägerin könne Kostenerstattung für das auf Privatrezept erworbene Arzneimittel Zyvoxid nicht beanspruchen. Die Voraussetzungen des in § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelten Erstattungsanspruchs seien nicht erfüllt. Die Beweisaufnahme habe ergeben, dass eine Behandlung mit Zyvoxid nicht notwendig gewesen sei. Das gehe aus den Berichten der Dres. Schä., F. und L. überzeugend hervor. Für die Verordnung von Zyvoxid habe am 2.10.2005 bzw. am 21.10.2005 ein medizinisch zwingender Grund nicht vorgelegen. Im Hinblick auf erhebliche Nebenwirkungen und Behandlungsrisiken dieses Medikaments und die Vorbefunde sei es vielmehr, wie von Dr. L. empfohlen, sinnvoll gewesen, eine stationäre Abklärung durchzuführen. Weshalb diese nicht stattgefunden habe, sei für den hier streitigen Kostenerstattungsanspruch rechtlich unerheblich.

Auf das ihr am 25.5.2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 5.6.2007 Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt und bekräftigt sie im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen. Eine MRSA-Infektion könne mit einem (von Dr. L. durchgeführten) Urinschnelltest nicht festgestellt werden. Es gehe ihr nicht nur ums Geld, sondern um ihre Ehre und Glaubwürdigkeit. Sie habe tatsächlich unter einer MRSA-Infektion gelitten und sich dies nicht nur eingebildet. Das Sozialgericht hätte auch die Ärzte befragen müssen, die bei ihr MRSA festgestellt hätten. Die Infektion sei auch behandlungsbedürftig (etwa durch vorgenommene Infusionstherapien mit schweren Antibiotika) gewesen. Der Senat möge zusätzlich die Laborbefunde (insbesondere des Dr. Z ...) berücksichtigen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 15.5.2007 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 18.5.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.9.2006 zu verurteilen, ihr die Kosten für das von ihr auf Privatrezept erworbene Arzneimittel Zyvoxid in Höhe von 910,60 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Senatsentscheidung ohne mündliche Verhandlung gem. §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG).

Die gem. §§ 143, 144, 151 SGG statthafte und auch sonst zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Die Beklagte hat es ohne Rechtsfehler abgelehnt, ihr die Kosten für das auf Privatrezept selbst beschaffte Arzneimittel Zyvoxid zu erstatten; die Klägerin hat darauf keinen Anspruch.

Das Sozialgericht hat in seinem Urteil zutreffend und rechtsfehlerfrei dargelegt, nach welchen Rechtsvorschriften (§ 13 Abs. 3 SGB V) der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch zu beurteilen ist, und weshalb die Klägerin Kostenerstattung danach nicht verlangen kann. Der Senat nimmt auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend ist im Hinblick auf das Berufungsvorbringen der Beteiligten anzumerken:

Für die Frage der Kostenerstattung des auf Privatrezept erworbenen Arzneimittels Zyvoxid nach Maßgabe des § 13 Abs. 3 SGB V ist rechtlich nicht ausschlaggebend, ob bei der Klägerin – etwa durch von Dr. Z ... durchgeführte – Laboruntersuchungen MRSA-Keime nachgewiesen wurden. Der Senat geht davon aus, dass sich die Klägerin die Feststellung von MRSA-Keimen durch Laboruntersuchungen nicht nur einbildet. Das ändert aber nichts daran, dass die vom Sozialgericht befragten Ärzte eine Indikation für die Therapie mit dem Arzneimittel Zyvoxin aus schlüssigen medizinischen Gründen nicht angenommen haben. Nur hierauf kommt es für den geltend gemachten Erstattungsanspruch aber an.

Weitere Ermittlungen drängen sich dem Senat bei dieser Sach- und Rechtslage nicht auf. Vielmehr hat das Sozialgericht den Sachverhalt, soweit er vorliegend entscheidungserheblich ist, aufgeklärt und insbesondere die Ärzte befragt, die die Klägerin untersucht haben. Der Laborbefund des Dr. Z ... lag dem Sozialgericht vor; er wird auch nicht in Zweifel gezogen. Allerdings ist daraus allein eine Indikation für die Behandlung der Klägerin mit dem von Dr. L. seinerzeit auf Privatrezept verordneten Arzneimittel Zyvoxid nicht abzuleiten.

Das Sozialgericht hat die Klage daher zu Recht abgewiesen, weshalb die Berufung der Klägerin erfolglos bleiben muss. Hierauf und auf § 193 SGG beruht die Kostenentscheidung.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).