In der Erklärung eines Arztes, die Patienten einer ausgelagerten Praxisstätte künftig von einem neuen Praxissitz (Hauptbetriebsstätte) aus zu betreuen, kann der Verzicht auf eine Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen an der ausgelagerten Praxisstätte liegen, die ausdrücklich gebunden an den bisherigen Arztsitz erteilt worden war.
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 22. Juli 2020 wird als unzulässig verworfen.
Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen dieses Urteil wird zurückgewiesen.
Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7.
G r ü n d e :
I
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1 |
Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass die Beigeladene zu 1. nicht über die erforderliche Genehmigung zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in einer Nebenbetriebsstätte in der H1‑straße im saarländischen N verfügt.
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Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in N, das über drei Versorgungsaufträge nach Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV‑Ä) zur kontinuierlichen Dialysebehandlung (im Folgenden: Dialyseversorgungsaufträge) von bis zu 150 Patienten verfügt. Sie bietet dort auch Leistungen der Zentralisierten Heimdialyse (sog Limited Care Dialyse ‑ LC‑Dialyse) an. Dabei handelt es sich um eine Form der Dialyse mit eingeschränkten Anforderungen an die ärztliche Präsenz (vgl § 5 Abs 5, Abs 8 der Vereinbarung gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren - Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren).
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Ebenfalls in N betrieben die Ärzte für Nephrologie B und S1 eine ausgelagerte Praxisstätte, in der ausschließlich LC‑Dialyse angeboten wurde. Der Sitz der Arztpraxis (Hauptbetriebsstätte) von B und S1 befand sich in H2. Die Durchführung besonderer Versorgungsaufträge in eigener Dialysepraxis in H2 sowie den Betrieb einer ausgelagerten Praxisstätte hatte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit zwei Bescheiden vom 23.10.2003 genehmigt, die sie B und S1 gleichlautend erteilt hatte. Gegenstand der Genehmigung waren außerdem zwei ausgelagerte Praxisstätten in N und S2. Als rechtliche Grundlage für die Genehmigung der ausgelagerten Praxisstätten wurden im Genehmigungsbescheid die Übergangsvorschriften nach Anhang 9.1.5 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV‑Ä angegeben. Die Bescheide enthielten die Zusätze, dass die Genehmigung an den derzeitigen Praxissitz und die beiden genannten Praxisstätten (N, S2) gebunden sei und dass die Genehmigung zur Durchführung besonderer Versorgungsaufträge bei Ausscheiden aus der Dialysepraxis "mit Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort" erlösche.
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Mit Schreiben vom 23.3.2011 teilte S1 der Beklagten mit, dass er seine bis dahin bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit B beenden werde. Gleichzeitig beantragte S1 die Verlegung seines Praxissitzes in die S2-Straße, I sowie die Erteilung eines Dialyseversorgungsauftrags zum 1.10.2011. Nachdem die Beklagte S1 den beantragten Dialyseversorgungsauftrag für seinen neuen Praxissitz in I erteilt hatte (Bescheid vom 31.5.2011), teilten B und S1 der Beklagten in einem gemeinsamen Schreiben vom 18.8.2011 mit, dass S1 ab dem 1.10.2011 auch die Behandlung der Patienten in der ausgelagerten Praxisstätte in N übernehmen werde.
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Während des anschließenden Klageverfahrens um die Rechtmäßigkeit der S1 erteilten Genehmigung für den neuen Praxissitz (vgl dazu das Urteil des Senats vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 20/16 R ‑ juris) betrieb dieser seine Dialysepraxis in I weiter, nachdem die beklagte KÄV die sofortige Vollziehung der Genehmigung angeordnet hatte. Der dagegen gerichtete Antrag der Klägerin auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes blieb vor dem SG (S 2 KA 11/11 ER) und dem LSG (L 3 KA 6/11 B ER) ohne Erfolg. Gegenüber dem Betreiber der Nebenbetriebsstätte in N, S1, machte die Klägerin ohne Erfolg Unterlassungs- sowie Auskunfts- und Schadensersatzansprüche wegen Wettbewerbsverletzung geltend. In der Begründung des dazu ergangenen Urteils vom 15.3.2017 (B 6 KA 35/16 R ‑ juris) führte der erkennende Senat aus, dass der Betrieb der Nebenbetriebsstätte in N durch S1 zwar rechtswidrig sei. Mit der Aufhebung der Genehmigung für die Arztpraxis des S1 in I sei auch die Grundlage für den Betrieb der ausgelagerten Praxisstätte in N entfallen, wobei die für die Praxis des S1 in I eingeräumte Übergangsfrist bis zum Ablauf des 31.12.2017 auch bezogen auf die ausgelagerte Praxisstätte zu beachten sei. Gleichwohl stünden der Klägerin gegenüber S1 keine Ansprüche auf Unterlassung, auf Auskunftserteilung und auf Schadensersatz in entsprechender Anwendung wettbewerbsrechtlicher Vorschriften zu. Daraus folgten keine verfassungsrechtlich nicht hinnehmbaren Rechtsschutzdefizite. Die Genehmigung von Dialysezweigpraxen und ausgelagerten (Dialyse‑)Praxisstätten könne nach der Rechtsprechung des Senats ‑ anders als andere Zweigpraxisgenehmigungen ‑ angefochten werden. Die Klägerin hätte hier die Möglichkeit gehabt, mit der Feststellungsklage gegenüber der KÄV geltend zu machen, dass die Genehmigung für die ausgelagerte Praxisstätte in N, die Herrn S1 ursprünglich gemeinsam mit B erteilt worden sei, nach dem Ausscheiden des S1 aus der BAG erloschen sei und dass eine ‑ für den Betrieb erforderliche ‑ Genehmigung damit nicht mehr vorliege. Die von der Klägerin gegenüber der beklagten KÄV erhobene Klage wegen des S1 erteilten nephrologischen Versorgungsauftrags für einen neuen Praxissitz in I war dagegen erfolgreich (Urteil des Senats vom 17.3.2017 ‑ B 6 KA 20/16 R).
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Mit Schreiben vom 26.10.2017 teilte die beklagte KÄV der Klägerin mit, dass die Beigeladene zu 1. in H2 über drei Dialyseversorgungsaufträge zur Behandlung von insgesamt 150 Patienten verfüge. Nach dem Ergebnis des von der Klägerin geführten Klageverfahrens um die Rechtmäßigkeit der Verlegung des Praxissitzes durch S1 nach I stehe fest, dass dessen Versorgungsauftrag bei der Beigeladenen zu 1. in H2 verblieben sei. Auch die für die Nebenbetriebsstätte in der H1-straße in N erteilte Genehmigung gelte fort.
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Mit ihrer dagegen gerichteten Klage hat die Klägerin die Feststellung begehrt, dass die Beigeladene zu 1. nicht über die erforderliche Genehmigung zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in der Praxisstätte in N verfüge. Ein während des Klageverfahrens geführtes Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes beendeten die Beteiligten vergleichsweise dahin, dass die Beigeladene zu 1. die zum Stichtag 15.6.2019 behandelten Bestandspatienten bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens über die rechtliche Zulässigkeit der Betriebsstätte uneingeschränkt weiter behandeln darf. Ein Andialysieren neuer Patienten während dieses Zeitraums wurde ausgeschlossen.
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Mit Urteil vom 22.7.2020 hat das SG für das Saarland festgestellt, dass die Beigeladene zu 1. nicht über eine Genehmigung zur Durchführung von Versorgungsaufträgen im Sinne der Anlage 9.1 BMV‑Ä in der H1-straße in N verfüge. Dass der entsprechende Feststellungsantrag der Klägerin statthaft sei, folge aus dem Urteil des BSG vom 15.3.2017 (B 6 KA 35/16 R ‑ BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12, RdNr 35). Dort habe das BSG darauf hingewiesen, dass die Klägerin ‑ die auch die Klägerin des vorliegenden Verfahrens sei ‑ die Möglichkeit gehabt hätte, mit der Feststellungsklage gegen die KÄV vorzugehen und geltend zu machen, dass es an der erforderlichen Genehmigung für den Betrieb der ausgelagerten Praxisstätte in N fehle. Die Klage sei auch begründet. Die vormalige BAG der B und S1, die zum Betrieb der Nebenbetriebstätte in N berechtigt gewesen sei, habe bereits im Jahr 2011 auf die betreffende Genehmigung verzichtet, sodass diese Genehmigung auch nicht auf das von der Beigeladenen zu 1. betriebene MVZ, in dem B als Angestellter tätig geworden sei, habe übergehen können. Die Erklärung von B und S1 vom 18.8.2011, wonach ab dem 1.10.2011 "die Einzelpraxis S1 (Job‑Sharing mit Frau W1) die Versorgung der Patienten in N übernehmen" werde, sei als Verzicht der BAG auf die mit Bescheid vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zu verstehen. Dies ergebe sich daraus, dass allein S1 die Nebenbetriebsstätte habe fortführen sollen. Der Auslegung der Erklärung als Verzicht stehe auch nicht entgegen, dass hinsichtlich der Nebenbetriebsstätte in S2 eine deutlichere Formulierung gefunden worden sei ("der Standort in S2 soll nicht weiter genutzt werden."). Die Formulierung betreffend N könne nur so verstanden werden, dass die BAG zugleich auf das Recht aus der Genehmigung verzichte. Es würden sich keinerlei Hinweise darauf ergeben, dass die BAG oder die Beklagte davon ausgegangen sein könnten, dass die BAG und später das zu 1. beigeladene MVZ parallel mit S1 in N habe tätig werden wollen und B seine diesbezügliche Genehmigung habe behalten wollen. B und S1 hätten den Verzicht auch nicht mit einer Bedingung versehen. Folge des Verzichts sei eine Erledigung der der BAG mit Bescheid vom 23.10.2003 erteilten Genehmigung.
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Dagegen wenden sich sowohl die Beklagte als auch die Beigeladene zu 1. mit ihren Sprungrevisionen. Zur Begründung trägt die Beklagte vor: Das BSG habe mit Urteil vom 15.3.2017 (B 6 KA 20/16 R ‑ juris RdNr 30) dargelegt, dass der dort streitgegenständliche Dialyseversorgungsauftrag weiterhin bei der Dialysepraxis am Standort in H2 verblieben sei. Infolgedessen habe sie ‑ die Beklagte ‑ den Dialyseversorgungsauftrag dem von der Beigeladenen zu 1. betriebenen MVZ in H2 zugeordnet. Das SG habe mit Urteil vom 22.7.2020 im Verfahren zum Az S 2 KA 46/17 (vgl das dazu am heutigen Tag ergangene Urteil des erkennenden Senats zum Az B 6 KA 13/20 R) zutreffend entschieden, dass die Beigeladene zu 1. auf den Dialyseversorgungsauftrag in H2 weder verzichtet, noch dass sich dieser auf sonstige Weise erledigt habe. Dagegen sei das SG davon ausgegangen, dass die BAG S1 und B auf die Genehmigung der ausgelagerten Praxisstätte N wirksam verzichtet hätten. Für einen solchen Verzicht fänden sich in der die Nebenbetriebsstätte in N betreffenden Entscheidung des BSG vom 15.3.2017 (B 6 KA 35/16 R ‑ BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12) jedoch keine Anhaltspunkte. Der Senat habe in diesem Urteil (aaO RdNr 21, 33) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Zweigpraxisgenehmigungen für die Dialyseleistungen untrennbar und akzessorisch mit dem Versorgungsauftrag für die Hauptbetriebsstätte verbunden seien. Damit könne aber die Genehmigung für die Nebenbetriebsstätte nicht isoliert erloschen sein, wenn ‑ wovon das SG in Übereinstimmung mit dem BSG zu Recht ausgegangen sei ‑ der Dialyseversorgungsauftrag wirksam bei der Hauptbetriebsstätte in H2 verblieben sei.
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Die Beigeladene zu 1. trägt zur Begründung ihrer Revision vor: Die angefochtene Entscheidung des SG verstoße gegen die Regelung in § 4 Abs 1b der Anlage 9.1 BMV‑Ä sowie die Feststellungen in dem Urteil des BSG vom 15.3.2017 (B 6 KA 20/16 R ‑ juris). In Rechtsgesprächen, die sie mit der Beklagten geführt habe, habe diese die Auffassung vertreten, dass S1 seinen Versorgungsauftrag aus H2 nach I mitnehmen könne. Dass dies nicht möglich sei, sei erst durch die genannte Entscheidung des BSG geklärt worden. Daher sei S1 und B damals nicht bekannt gewesen, dass der Versorgungsauftrag nach dem Austritt des S1 aus der BAG in der Praxis des B verbleiben würde und ihnen sei daher auch nicht bekannt gewesen, dass dasselbe für die Genehmigung zum Betrieb der Nebenbetriebsstätte in N gelten würde. Damit sei es auch nicht möglich gewesen, auf diese Genehmigung zu verzichten. Für einen Verzicht sei es unabdingbar, dass der den Verzicht Erklärende wisse, worauf er verzichte. Außerdem habe immer die Absicht bestanden, auch weiterhin in N Patienten zu dialysieren. Ferner habe der Senat in der genannten Entscheidung vom 15.3.2017 festgestellt, dass es nach dem Ausscheiden von S1 und der damit verbundenen Beendigung der BAG mit B auch weiterhin am bisherigen Standort eine Dialysepraxis gegeben habe, bei der der Versorgungsauftrag verblieben sei. Diese Praxis sei damit mit allen Versorgungsaufträgen auf das von der Beigeladenen zu 1. betriebene MVZ übergegangen. Auch das MVZ habe zu keinem Zeitpunkt auf die Genehmigung für N verzichtet.
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Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen, |
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das Urteil des SG für das Saarland vom 22.7.2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen. |
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Die Klägerin beantragt, |
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die Revisionen zurückzuweisen. |
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Die Revision der Beklagten sei bereits unzulässig, weil sie nicht in einer den gesetzlichen Anforderungen genügenden Weise begründet worden sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne auf eine Nebenbetriebsstätte isoliert verzichtet werden, ohne dass dies auf den Fortbestand der Hauptbetriebsstätte durchschlage. Des Weiteren verkenne die Beklagte, dass es sich bei der Genehmigung der Nebenbetriebsstätte in der H1‑straße in N um eine ‑ lediglich aus Gründen des Investitions- und Vertrauensschutzes bei Einführung von Anlage 9.1 BMV‑Ä erteilte ‑ Bestandsschutzgenehmigung gehandelt habe. Für derartigen Bestandsschutz sei schon kein Raum, wenn der ehemalige Betreiber ‑ wie hier ‑ freiwillig auf die Weiternutzung der geschützten Einrichtung verzichte und seine frühere Einrichtung über lange Zeit nicht mehr genutzt habe. Der langjährige Nichtgebrauch der Nebenbetriebsstätte durch die Beigeladene zu 1. stelle unabhängig von der Verzichtserklärung einen weiteren Grund für die Erledigung der ursprünglich erteilten Genehmigung vom 23.10.2003 dar.
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Die Revision der Beigeladenen zu 1. sei jedenfalls nicht begründet. Es sei der Wille der vormaligen Dialysepraxis B und S1 gewesen, dass eine neue, rechtlich von der bisherigen Praxis zu unterscheidende Dialyseeinrichtung ‑ die Dialysepraxis S1 ‑ Träger der Nebenbetriebsstätte in N werde. Daraus folge ein Verzichtswillen der Dialysepraxis B und S1. Dieser sei in der Erklärung vom 18.8.2011 gegenüber der Beklagten ausreichend zum Ausdruck gekommen und von der Beklagten als Amtsempfängerin dieser Willenserklärung auch so verstanden worden. B habe selbstverständlich davon ausgehen müssen, dass er mit der Übertragung der Nebenbetriebsstättengenehmigung an die neue Dialysepraxis in I seine Nebenbetriebsstätte in N dauerhaft verlieren würde. Dies habe B auch gewollt. Damit übereinstimmend habe die Beigeladene zu 1. im erstinstanzlichen Verfahren mit Schriftsatz vom 30.8.2019 (dort S 3) selbst von einem Verzicht gesprochen. Es gebe keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass dieser Verzicht unter eine Bedingung gestellt worden sein könnte. Wenn die Genehmigung der Dialysepraxis S1 in I wie beabsichtigt bestandskräftig geworden wäre, hätte die Beigeladene zu 1. die Nebenbetriebsstätte in der H1-straße in N erst Recht dauerhaft verloren. Die Revision der Beigeladenen zu 1. ziele also im Kern darauf, besser zu stehen als sie stünde, wenn sich alle Wunschvorstellungen des B erfüllt hätten.
II
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A. Die Revision der Beklagten ist bereits unzulässig.
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Die Frage, welche Anforderungen nach § 164 Abs 2 Satz 3 SGG an die Begründung einer Revision zu stellen sind, wurde von den verschiedenen Senaten des BSG in der Vergangenheit unterschiedlich beantwortet. Durch Beschluss des Großen Senats vom 13.6.2018 (GS 1/17 ‑ BSGE 127, 133 = SozR 4‑1500 § 164 Nr 9) sind zentrale Fragen insbesondere zu den an die Darstellung des Sachverhalts zu stellenden Anforderungen geklärt worden. Danach bedarf es bei Sachrügen der Bezeichnung von Tatsachen nur, soweit dies zum Verständnis der gerügten Rechtsverletzung unerlässlich ist. Darüber hinaus wird vorausgesetzt, dass die Revisionsbegründung neben der Stellung eines bestimmten Antrags und der Bezeichnung der verletzten Rechtsnorm die Gründe aufzeigt, die nach Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer rechtlichen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung diese als unrichtig erscheinen lassen. Auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass bei Beachtung der Rechtsschutzgarantie aus Art 19 Abs 4 Satz 1 GG der Zugang zu den Gerichten und den vorgesehenen Instanzen nicht durch formelle Voraussetzungen in einer durch Sachgründe nicht mehr zu rechtfertigenden Weise unzumutbar erschwert werden darf (stRspr; vgl zB BVerfG Beschluss vom 2.3.1993 ‑ 1 BvR 249/92 ‑ BVerfGE 88, 118, 123 f = juris RdNr 21; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 21.10.2015 ‑ 2 BvR 912/15 ‑ NJW 2016, 44, juris RdNr 22; BSG Beschluss vom 13.6.2018 ‑ GS 1/17 ‑ BSGE 127, 133 = SozR 4‑1500 § 164 Nr 9, RdNr 43), werden die aus § 164 Abs 2 Satz 3 SGG folgenden Anforderungen an die Begründung der Revision hier nicht erfüllt. In der gesamten Revisionsbegründung der Beklagten wird keine Rechtsnorm genannt und der Senat kann auch dem etwas mehr als eine Seite umfassenden Text der Revisionsbegründung nicht ohne Weiteres entnehmen, welche Rechtsnorm die Beklagte als verletzt rügen möchte. Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob sich die Beklagte in der Revisionsbegründung in der gebotenen Weise mit den Gründen des angefochtenen sozialgerichtlichen Urteils auseinandergesetzt hat.
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B. Die zulässige Revision des Beigeladenen zu 1. ist nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht und mit zutreffenden Gründen stattgegeben.
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1. Die Klage ist als Feststellungsklage zulässig und die Klägerin hat auch ein berechtigtes Interesse im Sinne des § 55 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGG an der Feststellung, ob die Beigeladene zu 1. über eine Genehmigung zur Durchführung von Dialyseversorgungsaufträgen in einer Nebenbetriebsstätte in N, H1‑straße verfügt.
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a) Das berechtigte Interesse an der Feststellung setzt dem Rechtsgedanken des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG folgend eine mögliche Betroffenheit in eigenen Rechten voraus (BSG Urteil vom 27.10.2009 ‑ B 1 KR 4/09 R ‑ BSGE 105, 1 = SozR 4‑2500 § 125 Nr 5, RdNr 14; BSG Urteil vom 18.12.2012 ‑ B 1 KR 34/12 R ‑ BSGE 112, 257 = SozR 4‑2500 § 137 Nr 2, RdNr 16).
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Wie der Senat bereits in dem die Hauptbeteiligten des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 (B 6 KA 20/16 R ‑ juris) im Einzelnen dargelegt hat, ist die Klägerin unter näher bezeichneten Voraussetzungen berechtigt, Bescheide anzufechten, mit denen die beklagte KÄV einem konkurrierenden Leistungserbringer die Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags für die Behandlung von Patienten mit Blutreinigungsverfahren (Dialyse) erteilt. Hintergrund ist der Umstand, dass die für die Zuerkennung von Versorgungsaufträgen im Bereich der Dialyse maßgebenden Bestimmungen in weiterem Umfang drittschützende Wirkung haben, als in der allgemeinen ärztlichen Bedarfsplanung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie). Voraussetzung einer Anfechtungsberechtigung des Anbieters von Dialyseleistungen ist, dass sich faktisch der von ihm versorgte Patientenkreis mit dem Patientenkreis desjenigen, dessen Berechtigung angegriffen wird, in relevantem Umfang überschneidet (BSG Urteil vom 17.10.2007 ‑ B 6 KA 42/06 R ‑ BSGE 99, 145 = SozR 4‑2500 § 116 Nr 4, RdNr 24; BSG Urteil vom 17.6.2009 ‑ B 6 KA 25/08 R ‑ BSGE 103, 269 = SozR 4‑1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 ff, 30; BSG Urteil vom 28.10.2009 ‑ B 6 KA 42/08 R ‑ BSGE 105, 10 = SozR 4‑5520 § 24 Nr 3, RdNr 21 ff).
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Mit Urteil vom 11.2.2015 (B 6 KA 7/14 R ‑ SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 5; vgl auch das die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffende Urteil des Senats vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 35/16 R ‑ BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12, RdNr 33 mwN) hat der Senat im Einzelnen dargelegt, dass diese Maßstäbe nicht nur für die Durchführung von Dialysen am Praxissitz, sondern auch für die in Zweigpraxen gelten. Anders als Zweigpraxisgenehmigungen ohne Bezug zur Dialyseversorgung (vgl dazu BSG Urteil vom 28.10.2009 ‑ B 6 KA 42/08 R ‑ BSGE 105, 10 = SozR 4‑5520 § 24 Nr 3), kann die Genehmigung von Dialysezweigpraxen von einem Dritten, der in derselben Versorgungsregion die gleichen Leistungen anbietet, angefochten werden. Für eine im Sinne des Anhangs 9.1.5 Anlage 9.1 BMV‑Ä genehmigungsbedürftige ausgelagerte Praxisstätte gilt nichts anderes, weil sie die in diesem Versorgungsbereich ausnahmsweise geschützte Wettbewerbssituation (BSG Urteil vom 11.2.2015 ‑ B 6 KA 7/14 R ‑ SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 5 RdNr 32) in ganz ähnlicher Weise beeinträchtigen kann wie eine Zweigpraxis (BSG Urteil vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 35/16 R ‑ BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12, RdNr 33). In dem die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 (B 6 KA 35/16 R ‑ BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12, RdNr 35) hat der Senat ferner bereits darauf hingewiesen, dass effektiver Rechtsschutz auch zu gewährleisten ist, wenn die KÄV als Genehmigungsbehörde keinen Genehmigungsbescheid erlässt, sondern von der Existenz eines solchen ausgeht. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Effektivität des Rechtsschutzes durch die Möglichkeit zur Erhebung einer Feststellungsklage gewährleistet wird, hatte der Senat entschieden, dass eine entsprechende Anwendung der Vorschriften des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb zu Schadensersatz- und Unterlassungsansprüchen auf die Rechtsbeziehungen von Leistungserbringern nach dem SGB V untereinander in solchen Fällen ausgeschlossen ist.
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Die Zulässigkeit einer Feststellungsklage kann hier nicht anders beurteilt werden als in dem die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffenden Verfahren zum Az B 6 KA 35/16 R. In beiden Verfahren ging bzw geht es um die Frage, ob die erforderliche Genehmigung für den Betrieb einer ausgelagerten Praxisstätte in der H1‑straße in N vorliegt Der Unterschied besteht zum einen darin, dass die Klage vorliegend ‑ zutreffend ‑ gegen die Beklagte als der zuständigen Genehmigungsbehörde und nicht unmittelbar gegen den Konkurrenten gerichtet worden ist. Zum anderen stand in dem Verfahren zum Az B 6 KA 35/16 R die Frage im Vordergrund, ob diese Betriebsstätte als ausgelagerte Praxisstätte der Praxis des S1 in I betrieben werden darf. Nachdem der Senat in den zwei Urteilen vom 15.3.2017 (B 6 KA 20/16 R und B 6 KA 35/16 R, aaO, RdNr 33, 37) entschieden hat, dass die ausgelagerte Praxisstätte des S1 in N nach dem 31.12.2017 nicht mehr weiterbetrieben werden darf, geht es vorliegend in erster Linie um die Frage, ob damit auch der Betrieb derselben Betriebsstätte als ausgelagerte Praxisstätte der Beigeladenen zu 1. ‑ also mit Bezug auf die Hauptbetriebsstätte in H2, für die die ausgelagerte Praxisstätte in N im Jahr 2003 im Rahmen einer Übergangsregelung genehmigt worden war ‑ ausgeschlossen ist oder ob die genannte Genehmigung aus dem Jahr 2003 fortbesteht, nachdem S1 die Berechtigung zu deren Betrieb verloren hat. Diese Unterschiede rechtfertigen keine voneinander abweichende Beurteilung bezogen auf das Feststellungsinteresse der Klägerin.
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Die Klägerin bietet nach den im Urteil des SG getroffenen Feststellungen LC‑Dialysen, und damit genau die Leistungen an, die auch die Beigeladene zu 1. in N anbietet oder anbieten möchte. Der Sitz der Klägerin ist von der streitgegenständlichen ausgelagerten Praxisstätte 1,6 km (Fußweg) bzw 1,9 km (Wegstrecke mit dem Pkw) entfernt. Das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses ist im Verhältnis von zwei weniger als 10 km (Luftlinie) voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. Bei solcher Nähe und einem so begrenzten Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern es ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (BSG Urteil vom 17.10.2012 ‑ B 6 KA 41/11 R ‑ SozR 4‑1500 § 54 Nr 31 RdNr 29; BSG Urteil vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 20/16 R ‑ juris RdNr 25; BSG Urteil vom 3.4.2019 ‑ B 6 KA 64/17 R ‑ SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 14 RdNr 31; zum Bestehen eines Konkurrenzverhältnisses auch bei einer Entfernung von etwas mehr als 10 km vgl die Senatsentscheidung vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 13/20 R ‑ RdNr 17).
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Damit werden von der Klägerin im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen angeboten. Die Auslastung der Klägerin hat für die Anfechtungsberechtigung der Klägerin keine Bedeutung (vgl BSG Urteil vom 3.8.2016 ‑ B 6 KA 20/15 R ‑ SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 7 RdNr 17; BSG Urteil vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 22/16 R ‑ SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 9 RdNr 30). Für die Berechtigung der Klägerin, eine Feststellung bezogen auf die Existenz einer entsprechenden Genehmigung zu verlangen gilt insofern nichts anderes.
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b) Die Feststellungsklage ist, soweit es um den Hauptantrag geht, auch nicht deshalb unzulässig, weil es an der vorangegangenen Durchführung eines Verwaltungsverfahrens fehlen würde. Allerdings setzt auch die Feststellungsklage im Grundsatz voraus, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl BSG Urteil vom 19.2.2014 ‑ B 6 KA 8/13 R ‑ SozR 4‑2500 § 85 Nr 80 RdNr 21 mwN; s auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 55 RdNr 3b; zu Ausnahmen von diesem Grundsatz vgl zB BSG Urteil vom 9.10.1984 ‑ 12 RK 18/83 ‑ BSGE 57, 184, 186 = SozR 2200 § 385 Nr 10 S 40 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 22.5.1985 ‑ 12 RK 30/84 ‑ BSGE 58, 150, 153 = SozR 1500 § 55 Nr 27 S 23 f = juris RdNr 13 mwN). Hier besteht jedoch die Besonderheit, dass es in erster Linie um die Umsetzung der Urteile des Senats vom 15.3.2017 zu den Aktenzeichen B 6 KA 20/16 R und B 6 KA 35/16 R (BSGE 126, 1 = SozR 4‑5540 Anl 9.1 Nr 12) geht. In dem Urteil zum Az B 6 KA 35/16 R (RdNr 33 aE, RdNr 37; vgl auch das Urteil vom selben Tage zum Az B 6 KA 20/16 R ‑ RdNr 66) hat der Senat ausgeführt, dass die Grundlage für den Betrieb der ‑ auch im vorliegenden Verfahren streitbefangenen ‑ ausgelagerten Praxisstätte in N mit der Aufhebung der Genehmigung für die Praxis des S1 in I entfallen sei. Zum Inhalt der genannten rechtskräftigen Senatsurteile hätte die Beklagte keine eigenständige Regelung mehr treffen können (zu einem Ausführungsbescheid vgl BSG Beschluss vom 18.9.2003 ‑ B 9 V 82/02 B). Zudem hatte sich die Beklagte mit ihrer Erklärung aus dem Schreiben vom 26.10.2017, nach der die für die ausgelagerte Praxisstätte in N erteilte Genehmigung als Ergebnis der genannten Senatsurteile fortgelte, bereits verbindlich festgelegt. Unter diesen Umständen kann die Zulässigkeit der Feststellungsklage, die in erster Linie die Rechtswirkungen der og Urteile zum Gegenstand hat, nicht von der (erneuten) Durchführung eines Verwaltungsverfahrens abhängen, dessen Ergebnis von vornherein feststeht und dessen Durchführung unter den gegebenen Umständen eine reine Förmelei gewesen wäre. Daher kann hier nichts anderes als für Feststellungsklagen gelten, die die Frage zum Gegenstand haben, ob ein Verwaltungsverfahren durch einen Vergleich abgeschlossen ist. Auch in dieser Situation kann die Verwaltung zwar einen deklaratorischen Bescheid erlassen. Das ändert aber nichts daran, dass der Bürger die Möglichkeit hat, unmittelbar mit der Feststellungsklage geltend zu machen, dass das Verwaltungsverfahren nicht durch Vergleich beendet worden ist, wenn die Verwaltung keinen deklaratorischen Bescheid zur Frage der Beendigung des Verwaltungsverfahrens erteilt (vgl BSG Urteil vom 26.5.2021 ‑ B 6 KA 7/20 R ‑ juris RdNr 19 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4‑1300 § 56 Nr 2 vorgesehen).
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2. Die Klage ist auch begründet. Die Genehmigung für die ausgelagerte Praxisstätte in N, die B und S1 im Jahr 2003 mit Bezug auf ihren Praxissitz in H2 auf der Grundlage von Übergangsregelungen der Anlage 9.1 BMV‑Ä erteilt worden war, war mit dem Austritt des S1 aus dieser BAG, der Verlegung seines Praxissitzes nach I und der Übernahme des Betriebs auch der ausgelagerten Praxisstätte in N durch S1 beendet und diese Genehmigung konnte auch nicht wieder aufleben, nachdem S1 in seiner Praxis in I und auch in der ausgelagerten Praxisstätte in N aufgrund des Ergebnisses der beim BSG unter den Az B 6 KA 20/16 R und B 6 KA 35/16 R geführten Verfahren keine genehmigungspflichtigen Dialyseleistungen mehr erbringen konnte.
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a) Der Senat hat bereits in den beiden og Urteilen vom 15.3.2017 zu den Az B 6 KA 35/16 R (RdNr 33, 37) und B 6 KA 20/16 R (RdNr 66) formuliert, dass mit der Aufhebung der Genehmigung für die Praxis des dortigen Beklagten bzw Beigeladenen zu 1., S1, in I auch die Grundlage für den Betrieb der hier streitbefangenen ausgelagerten Praxisstätte in N entfallen sei. Die Wirkung der Entscheidung sollte aber auch bezogen auf die ausgelagerte Praxisstätte in N erst mit Ablauf des 31.12.2017 eintreten. Dieser Auslauffrist ‑ die in erster Linie eine Gefährdung der kontinuierlichen Versorgung der Dialysepatienten vermeiden sollte ‑ hätte es jedenfalls bezogen auf die Betriebsstätte in N nicht bedurft, wenn der Senat davon ausgegangen wäre, dass diese nahtlos als ausgelagerte Praxisstätte der Beigeladenen zu 1. weiterbetrieben werden darf. Darauf hat die Klägerin in der Revisionserwiderung zutreffend hingewiesen.
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b) Revisionsrechtlich ist nicht zu beanstanden, dass das SG das Schreiben der BAG B und S1 vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf die der BAG mit zwei gleichlautenden Bescheiden vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten Praxisstätte in der H1-straße, N ausgelegt hat. Folge dieses Verzichts ist, dass sich die genannte Genehmigung im Sinne des § 39 Abs 2 SGB X erledigt hat.
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Die Auslegung individueller Erklärungen ist Aufgabe des Tatrichters und in der Revisionsinstanz nur begrenzt nachprüfbar (vgl BSG Urteil vom 27.9.1994 ‑ 10 RAr 1/93 ‑ BSGE 75, 92 = SozR 3‑4100 § 141b Nr 10 = juris RdNr 31; BSG Urteil vom 30.10.2014 ‑ B 5 R 8/14 R ‑ BSGE 117, 192 = SozR 4‑1500 § 163 Nr 7, RdNr 33; zu rechtsgeschäftlichen Vereinbarungen vgl BGH Urteil vom 16.11.1993 ‑ XI ZR 70/93 ‑ juris RdNr 11). Das Revisionsgericht darf die Ermittlung des rechtlich maßgeblichen Sinns (Auslegung) von Willenserklärungen durch ein Tatsachengericht nur daraufhin prüfen, ob dieses Gericht die revisiblen bundesrechtlichen Auslegungsgrundsätze (§§ 133, 157 BGB) sowie allgemeine Erfahrungssätze beachtet und bei der Ermittlung des Bedeutungsgehalts nicht gegen Denkgesetze verstoßen hat (BSG Urteil vom 30.10.2014 ‑ B 5 R 8/14 R ‑ BSGE 117, 192 = SozR 4‑1500 § 163 Nr 7, RdNr 34). Dabei hat es die in den Urteilen der Tatsacheninstanzen getroffenen tatsächlichen Feststellungen zu beachten. Die Würdigung durch das SG, nach der das Schreiben der BAG B und S1 vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf die mit zwei Bescheiden vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten Praxisstätte in der H1‑straße, N, auszulegen ist, steht im Einklang mit diesen bundesgesetzlichen Vorgaben und ist deshalb nicht zu beanstanden.
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Grundsätzlich unterliegt es keinem Zweifel, dass auch auf die Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten Praxisstätte wirksam verzichtet werden kann (zur Wirkung des Verzichts auf eine vertragsärztliche Zulassung vgl zB BSG Urteil vom 14.12.2011 ‑ B 6 KA 13/11 R ‑ BSGE 110, 43 = SozR 4‑2500 § 103 Nr 9, RdNr 14; BSG Urteil vom 28.9.2016 ‑ B 6 KA 1/16 R ‑ SozR 4‑2500 § 95 Nr 30 RdNr 15; zur Unanwendbarkeit der auf Sozialleistungsansprüche bezogenen Regelung des § 46 SGB I vgl Schifferdecker in KassKomm, § 46 SGB I RdNr 4, 6 f, Stand Mai 2021). Der Verzicht ist eine empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung, die darauf gerichtet ist, das Erlöschen eines Rechts ‑ hier der aus der Genehmigung für die ausgelagerte Praxisstätte folgenden Rechtsposition ‑ herbeizuführen (vgl Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 9. Aufl 2018, § 53 RdNr 33).
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Der Beigeladenen zu 1. ist zuzugeben, dass die Erklärung aus dem Schreiben der B und S1 vom 18.8.2011 auf den ersten Blick nicht ganz eindeutig erscheint, soweit sie sich auf die ausgelagerte Praxisstätte in N bezieht. Während bezogen auf eine weitere ausgelagerte Praxisstätte, die B und S1 in S2 betrieben hatten, erklärt wurde, dass diese "nicht weiter genutzt werden" solle, erklärten diese bezogen auf die Praxisstätte in N, dass die Genehmigung für diesen Standort verlängert werden solle und dass die Versorgung der Patienten in N ab 1.10.2011 von S1 übernommen werden solle.
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Gleichwohl ist die Auslegung der Erklärung aus dem Schreiben vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf den Betrieb der Einrichtung in N als ausgelagerte Praxisstätte der Dialysepraxis in H2 nicht zu beanstanden. Der Umstand, dass nicht der Wille bestand, die Einrichtung in N insgesamt aufzugeben, ändert nichts daran, dass diese nicht mehr als ausgelagerte Praxisstätte der Dialysepraxis in H2 betrieben werden sollte. Allein darauf kommt es hier an.
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Das Schreiben vom 18.8.2011 musste vom SG vor dem Hintergrund des Austritts des S1 aus der BAG mit B, seiner Beendigung der Tätigkeit in H2 und der ihm bereits mit Bescheid vom 31.5.2011 erteilten Genehmigung zur Übernahme eines Dialyseversorgungsauftrags für die Behandlung von Patienten an seinem neuen Praxissitz in I betrachtet werden. Die Betriebsstätte in N sollte danach eindeutig nicht mehr als ausgelagerte Praxisstätte der Dialysepraxis in H2, sondern dauerhaft als ausgelagerte Praxisstätte der neuen Praxis des S1 in I betrieben werden. Ferner war bei der Auslegung der Erklärung vom 18.8.2011 zu berücksichtigen, dass der BAG die Genehmigung im Jahr 2003 unter Bezugnahme auf die Übergangsregelungen nach Anhang 9.1.5 Abs 3 Abschnitt 1. Anlage 9.1 BMV‑Ä ausdrücklich als ausgelagerte Praxisstätte gerade der Dialysepraxis im W2 in H2 erteilt worden ist. Im Genehmigungsbescheid wird das klar zum Ausdruck gebracht, indem formuliert wird, dass die Genehmigung an den derzeitigen Praxissitz und die beiden genannten Praxisstätten (N, S2) gebunden sei und bei Ausscheiden aus der Dialysepraxis "mit Datum der Beendigung der Niederlassung am Praxisort" erlösche. Vor diesem Hintergrund ist es nicht zu beanstanden, dass das SG das Schreiben vom 18.8.2011 als Verzicht auf die erteilte Genehmigung ausgelegt hat, die allein für den Hauptsitz der Praxis im W2 in H2 erteilt worden war. Das von S1 zum Ausdruck gebrachte Begehren, die Betriebsstätte in N künftig als ausgelagerte Praxisstätte seiner neuen Praxis in I weiterbetreiben zu wollen, kann unter diesen Umständen nur als Antrag auf Erteilung einer neuen Genehmigung verstanden werden, die dann aber nicht erteilt worden ist (vgl dazu das Urteil des Senats vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 35/16 R ‑ aaO, RdNr 22). Eine "Mitnahme" der Genehmigung an den neuen Praxisstandort in I war jedenfalls ausgeschlossen und der Wunsch, die Einrichtung in N nicht mehr als ausgelagerte Praxisstätte von H2 aus betreiben zu wollen, ist in dem Schreiben vom 18.8.2011 eindeutig formuliert worden.
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c) Dass die Beklagte dem Herrn S1 keine Genehmigung für dessen ausgelagerte Praxisstätte in N erteilt hat und dass sich die Beklagte auch nicht mit der Auffassung durchsetzen konnte, dass S1 für die Praxisstätte in N keiner Genehmigung bedürfe, hat keinen Einfluss auf die Auslegung des Schreibens vom 18.8.2011 oder auf die dadurch bewirkten Rechtsfolgen in Gestalt einer der Erledigung der im Jahr 2003 auf der Grundlage übergangsrechtlicher Bestimmungen erteilten Genehmigung. Die Übernahme der in N behandelten Patienten hat S1 nicht unter der Bedingung erklärt, dass die ihm mit Bescheid vom 31.5.2011 erteilte Genehmigung zur Übernahme eines Dialyseversorgungsauftrags für die Behandlung von Patienten an seinem Praxissitz in I in Bestandskraft erwächst und auch im Übrigen enthält das Schreiben keine Anknüpfungspunkte dafür, dass der Verzicht unter eine Bedingung gestellt werden soll (zur ausnahmsweisen Zulässigkeit eines bedingten Verzichts auf die vertragsärztliche Zulassung im Zusammenhang mit der beabsichtigten Durchführung eines Praxisnachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 4 SGB V vgl BSG Urteil vom 14.12.2011 ‑ B 6 KA 13/11 R ‑ BSGE 110, 43 = SozR 4‑2500 § 103 Nr 9, RdNr 14; BSG Urteil vom 12.2.2020 ‑ B 6 KA 19/18 R ‑ SozR 4‑2500 § 103 Nr 29 RdNr 30). Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob der Verzicht auf die Genehmigung für eine ausgelagerte Praxisstätte nach Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 BMV‑Ä wirksam unter einer Bedingung erklärt werden kann. Mit dem unbedingten Verzicht ist die mit Bescheid vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung unabhängig davon entfallen, ob der Antrag des S1 Erfolg hat, ihm eine entsprechende Genehmigung für den Betrieb der Einrichtung in N als ausgelagerte Praxisstätte bezogen auf seinen neuen Praxissitz in I zu erteilen (zu einem unbedingten Verzicht auf die Nachbesetzung einer Angestelltenstelle mit nachfolgender Umwandlung in eine Zulassung, von der dann jedoch kein Gebrauch gemacht wird, vgl bereits BSG Beschluss vom 12.12.2018 ‑ B 6 KA 6/18 B ‑ juris RdNr 12).
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d) Die Klägerin kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass die Genehmigung für die ausgelagerte Praxisstätte das Schicksal des Dialyseversorgungsauftrags des S1 teilen müsse, der ebenfalls nicht untergegangen sei. Zwar bezieht sich die Genehmigung nach Anhang 9.1.5 Abs 1 Anlage 9.1 BMV‑Ä auf die "Durchführung von Versorgungsaufträgen in einer Zweigpraxis oder ausgelagerten Praxisstätte" und ist insofern mit den Versorgungsaufträgen verbunden, als diese Genehmigung mit dem Fortfall der (der Arztpraxis und nicht dem einzelnen Arzt zuzuordnenden) Dialyseversorgungsaufträge, auf die sich die Genehmigung bezieht, keinen Bestand mehr haben kann (zur Akzessorietät der Genehmigung der Zweigpraxis oder der ausgelagerten Praxisstätte vgl das Urteil des Senats vom 15.3.2017 ‑ B 6 KA 35/16 R ‑ aaO, RdNr 21, 33 mwN). Daraus kann aber nicht im Umkehrschluss gefolgert werden, dass mit dem Versorgungsauftrag auch die Genehmigung der ausgelagerten Praxisstätte erhalten bleiben müsse. Vielmehr können Ärzte oder MVZ auf die ihnen erteilte Genehmigung für eine ausgelagerte Praxisstätte verzichten, ohne gleichzeitig auf die ihnen erteilten Dialyseversorgungsaufträge zu verzichten. Dass B und S1 bezogen auf die ursprünglich von ihnen betriebene ausgelagerte Praxisstätte in S2 von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht haben, wird auch von diesen nicht in Frage gestellt. Die Auffassung des SG, nach der das Schreiben der B und S1 vom 18.8.2011 nicht nur als Verzicht auf die im Jahr 2003 erteilte Genehmigung der ausgelagerten Praxisräume in S2, sondern auch als Verzicht auf die Genehmigung für N auszulegen ist, ohne dass damit gleichzeitig auf den bis zum 30.9.2011 durch S1 wahrgenommenen Versorgungsauftrag in H2 verzichtet wurde (vgl zu Letzterem das Urteil des Senats vom heutigen Tage zum Az B 6 KA 13/20 R), ist daher nicht zu beanstanden.
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C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner (§ 159 Satz 2 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. sind nicht zu erstatten, da diese keine eigenen Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).