Der Anspruch eines Strafgefangenen gegen seine gesetzliche Krankenkasse auf eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme zur (abstinenzorientierten) Drogentherapie im Rahmen des § 35 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) wird nicht durch einen Anspruch auf medizinische Versorgung nach § 58 Strafvollzugsgesetz (StVollzG) verdrängt.
Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13. Oktober 2022 wird zurückgewiesen.
Die Antragsgegnerin erstattet dem Antragsteller auch dessen außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Gründe
1. Die am 24. Oktober 2022 form- und fristgerecht beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegte Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe (SG) vom 13. Oktober 2022 ist gemäß § 172 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch nicht nach § 172 Abs. 3 Nr. 1 SGG ausgeschlossen. Denn die Kosten für die vom Antragsteller begehrte Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Drogenentwöhnung übersteigen nach Schätzung des Senats den maßgeblichen Beschwerdewert von 750,00 € (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG).
2. Die Beschwerde ist nicht begründet.
a) Zu Recht hat das SG die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zur Kostenzusage für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Drogentherapie verpflichtet. Es hat die Voraussetzungen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG korrekt dargelegt und zu Recht bejaht, insbesondere eine hohe Wahrscheinlichkeit der Erfolgsaussichten des Antragstellers in der Hauptsache zugrunde gelegt. Zutreffend hat es ausgeführt, dass der Anspruch gegen die Antragsgegnerin auf die begehrte medizinische Rehabilitationsmaßnahme zur (abstinenzorientierten) Drogentherapie nach Zurückstellung der Strafvollstreckung (i.S. von Ausnahme aus dem Vollzug oder Zurückstellung des Vollzuges, vgl. Bohnen, in: BeckOK BtMG, Stand: September 2022, Vorbemerkung zu §§ 35 bis 38 BtMG Rn. 8) im Rahmen des § 35 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) aus §§ 11 Abs. 2, 40 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) entweder auf § 264 Abs. 2, 3 SGB V – bei Sozialhilfebedürftigkeit und entsprechender Leistungsgewährung – oder angesichts der bis Haftantritt bestehenden Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 2a SGB V auf eine Mitgliedschaft nach §§ 5 Abs. 1 Nr. 13, 173 Abs. 1, 175 Abs. 1 Satz 1 SGB V gestützt werden kann und nicht durch einen Anspruch auf medizinische Versorgung nach § 58 Strafvollzugsgesetz (StVollzG) verdrängt wird. Der Senat nimmt daher nach eigener Prüfung auf die zutreffenden Gründe des angefochtenen Beschlusses Bezug (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG).
b) Ergänzend ist im Hinblick auf die wiederholten und vertiefenden Ausführungen der Antragsgegnerin im Beschwerdeverfahren auszuführen, dass der genannte Leistungsanspruch nach Zurückstellung der Strafvollstreckung nicht nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V ruht bzw. nicht durch vorrangige Ansprüche auf Gesundheitsfürsorge ausgeschlossen ist (dazu aa) und die Voraussetzungen des § 40 SGB V ausreichend wahrscheinlich vorliegen (dazu bb).
aa) Nach Zurückstellung der Strafvollstreckung im Rahmen des § 35 BtMG ruht der Anspruch aus §§ 11 Abs. 2, 40 SGB V nicht nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Ein vorrangiger Anspruch auf Gesundheitsfürsorge, insbesondere nach §§ 56, 58 StVollzG, besteht nach summarischer Prüfung nicht. Abzustellen ist dabei, da eine Kostenzusage für eine zukünftige Maßnahme begehrt wird, nicht auf den aktuellen Status des Antragstellers als Gefangener i.S.d. StVollzG. Maßgeblich ist vielmehr der Zeitraum, für den die Rehabilitationsmaßnahme begehrt wird, nämlich bei Zurückstellung der Strafvollstreckung nach § 35 BtMG.
Nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange Versicherte sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a Strafprozessordnung (StPO) einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird, soweit die Versicherten als Gefangene Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz haben oder sonstige Gesundheitsfürsorge erhalten.
Der Senat kann offenlassen, ob die gegen den Antragsteller durch das Urteil des Amtsgerichts W. (AG) vom 22. Februar 2021 verhängte Freiheitsstrafe von zwei Jahren auch während der angestrebten Rehabilitationsmaßnahme im Rahmen des § 35 BtMG gerade auch im Sinne des § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V noch „vollzogen“ wird. Denn jedenfalls fehlt es für die Zeit nach Zurückstellung der Strafvollstreckung an einem Anspruch des Antragstellers auf Gesundheitsfürsorge als Gefangener nach dem StVollzG oder sonstige Gesundheitsfürsorge. Entgegen der Ansicht der Antragsgegnerin ist der Anwendungsbereich des StVollzG im Rahmen einer Maßnahme nach § 35 BtMG nicht eröffnet. Damit steht dem Antragsteller auch nicht mehr der Anspruch auf medizinische Versorgung (einschließlich medizinischer Rehabilitation) aus § 58 StVollzG zu.
(1) Ein Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach §§ 56, 58 StVollzG besteht nicht, da bereits der generelle Anwendungsbereich des StVollzG nicht eröffnet ist. Nach § 1 StVollzG regelt dieses Gesetz den Vollzug der Freiheitsstrafe in Justizvollzugsanstalten und der freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung.
(a) Eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung i.S.e. Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 Strafgesetzbuch (StGB) liegt nicht vor. Über eine solche wäre bereits im Erkenntnisverfahren zu entscheiden gewesen (Bohnen, a.a.O., Rn. 16). Das AG hat den Antragsteller aber zu einer Freiheitsstrafe verurteilt, ohne eine Maßregel i.S.d. § 64 StGB anzuordnen.
(b) Bei der Maßnahme nach § 35 BtMG handelt es sich entgegen der Ansicht der Antragsgegnerin auch nicht um einen Vollzug der Freiheitsstrafe in Justizvollzugsanstalten.
§ 35 Abs. 1 BtMG bestimmt: Ist jemand wegen einer Straftat zu einer Freiheitsstrafe von nicht mehr als zwei Jahren verurteilt worden und ergibt sich aus den Urteilsgründen oder steht sonst fest, dass er die Tat auf Grund einer Betäubungsmittelabhängigkeit begangen hat, so kann die Vollstreckungsbehörde mit Zustimmung des Gerichts des ersten Rechtszuges die Vollstreckung der Strafe, eines Strafrestes oder der Maßregel der Unterbringung in einer Entziehungsanstalt für längstens zwei Jahre zurückstellen, wenn der Verurteilte sich wegen seiner Abhängigkeit in einer seiner Rehabilitation dienenden Behandlung befindet oder zusagt, sich einer solchen zu unterziehen, und deren Beginn gewährleistet ist. Als Behandlung gilt auch der Aufenthalt in einer staatlich anerkannten Einrichtung, die dazu dient, die Abhängigkeit zu beheben oder einer erneuten Abhängigkeit entgegenzuwirken. Nach § 36 Abs. 1 BtMG wird, wenn die Vollstreckung zurückgestellt worden ist und sich der Verurteilte in einer staatlich anerkannten Einrichtung hat behandeln lassen, die vom Verurteilten nachgewiesene Zeit seines Aufenthaltes in dieser Einrichtung auf die Strafe angerechnet, bis infolge der Anrechnung zwei Drittel der Strafe erledigt sind.
Trotz des Wortlauts („Zurückstellung der Vollstreckung“) beenden §§ 35, 36 BtMG die Vollstreckung nicht. Sie bewirken aber, dass die Strafe nicht mehr vollzogen wird, indem der Verurteilte aus dem Vollzug genommen wird (Bohnen, a.a.O., Rn. 8). Die Regelung der §§ 35, 36 BtMG ist eine vollstreckungsrechtliche Sonderreglung für Betäubungsmittelabhängige und ersetzt die Strafvollstreckung in einer Justizvollzugsanstalt nach den Vorschriften des StVollzG durch eine therapeutische Behandlung. § 35 BtMG ergänzt als lex specialis die Strafvollstreckungsvorschriften der StPO. Während der Durchführung einer Therapie nach § 35 BtMG ruht die Vollstreckungsverjährung, da die Therapie an Stelle der Strafe durchgeführt, wird später nach § 36 BtMG auf die Strafe angerechnet und steht damit gleichrangig neben der Strafvollstreckung. Im Interesse der Beseitigung der Ursachen der Delinquenz und zur Förderung der sozialen Wiedereingliederung Drogenabhängiger räumt das Gesetz daher unter bestimmten Voraussetzungen der Behandlung in einer Therapieeinrichtung den Vorrang vor dem Vollzug der Strafe ein (Bohnen, a.a.O., Vorbemerkung zu §§ 35 bis 38 Rn. 3). Der Vollzug der Freiheitstrafe wird in Form einer Therapie fortgesetzt, um drogenabhängige Verurteilten durch (vorläufige) Herausnahme aus dem Strafvollzug die Gelegenheit zu geben, ihre delinquenzursächliche Drogensucht zu bekämpfen (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 25. Juni 2020 – L 19 AS 1426/19 – juris, Rn. 55 m.w.N.). Das Regelungsregime des StVollzG mit den auf die Haft abgestimmten Vorschriften findet damit keine Anwendung. Abweichend von den Vorgaben des Strafvollzugs in Justizvollzugsanstalten lässt § 35 BtMG auch ambulante Behandlungen zu, was bereits im Gesetzgebungsverfahren herausgehoben wurde (Bohnen, a.a.O., § 35 Rn. 1). Bei einer Maßnahme nach § 35 BtMG handelt sich um eine Therapie außerhalb des Strafvollzugs.
(2) Eine Anwendung des StVollzG ergibt sich entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin auch nicht aus einer systematischen Auslegung anhand der §§ 58 und 65 StVollzG. Zwar sieht § 58 Satz 2 Nr. 4 StVollzG ausdrücklich einen Anspruch des Gefangenen auf medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation vor. Dabei handelt es sich aber – im Gegensatz zu § 35 BtMG („der Verurteilte“) – ausdrücklich um einen Anspruch eines „Gefangenen“, also um eine Therapie nicht außerhalb, sondern innerhalb der Haft. Die grundlegende Reichweite des Regelungsregimes des StVollzG wird dadurch nicht in Frage gestellt. § 65 Abs. 2 StVollzG sieht die Möglichkeit vor, einen Gefangenen in ein Krankenhaus außerhalb des Vollzuges zu bringen, wenn dessen Krankheit in einer Vollzugsanstalt oder einem Anstaltskrankenhaus nicht erkannt oder behandelt werden kann oder ist es nicht möglich, ihn rechtzeitig in ein Anstaltskrankenhaus zu verlegen. Die Vorschrift behandelt als lex specialis zu § 8 StVollzG den Sonderfall der Verlegung des Gefangenen im Krankheitsfall. Diese vorübergehende Verbringung eines Gefangenen in eine andere Einrichtung lässt den Gefangenenstatus in der Ausgangsvollzugsanstalt unberührt. Als Folge der Nichtunterbrechung des Strafvollzuges bleibt die Haftanstalt des Gefangenen für seine Sicherheit und seine Überwachung zuständig. Eine „rechtstechnische Zurückstellung des Strafvollzugs“, wie die Antragsgegnerin meint, liegt hier gerade nicht vor. Demgemäß trägt die Kosten, wenn der Gefangene in einem Vollzugskrankenhaus oder einem Krankenhaus außerhalb des Vollzugs behandelt wird, die Justizbehörde (Knauss, in: BeckOK Strafvollzug Bund, Stand August 2022, StVollzG § 65 Rn. 6, 17 und 18). Auch im Fall des § 65 Abs. 2 StVollzG handelt es sich mithin um eine Therapie innerhalb des Strafvollzugs, nicht – wie in § 35 BtMG – außerhalb desselben. Für letztere kommen daher als Kostenträger vor allem die gesetzliche Kranken- und Rentenversicherung sowie der Sozialhilfe in Betracht (Bohnen, a.a.O., § 35 Rn. 184).
(3) Anderes ergibt sich auch nicht aus der von der Antragsgegnerin wiederholt angeführten Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 5. August 2021- B 4 AS 58/20 R – juris). Darin hatte das BSG entschieden, dass der Zeitraum einer Zurückstellung von der Strafvollstreckung nach §§ 35, 36 BtMG dem Ausschlusstatbestand des § 7 Abs. 4 Satz 2 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II; „Aufenthalt in einer Einrichtung zum Vollzug richterlich angeordneter Freiheitsentziehung“) zuzuordnen sei. Damit nahm das BSG aber nur eine Auslegung der grundsicherungsrechtlichen Vorschrift des § 7 Abs. 4 SGB II vor. Insbesondere unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck dieser Ausschlussregelung, die für die Existenzsicherung zuständigen Systeme des SGB II und des SGB XII aufgrund objektiver Kriterien klar voneinander abzugrenzen, war dabei die in aller Regel fehlende Möglichkeit zur Erwerbstätigkeit Ausschlag gebend (BSG, a.a.O., Rn. 33). Mit dem Anwendungsbereich und der Reichweite des StVollzG und insbesondere des Anspruchs aus § 58 StVollzG hatte sich das BSG in diesem Zusammenhang nicht auseinanderzusetzen und hat dies auch nicht getan. Insbesondere hat es keine Auslegung der strafvollzugsrechtlichen Vorschriften in dem von der Antragsgegnerin angenommenen Sinn vorgenommen.
bb) Der Antragsteller hat glaubhaft gemacht, einen Anspruch auf Gewährung einer stationären Entwöhnungsbehandlung zu haben. Nach § 40 Abs. 2 SGB V kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, sofern eine Leistung nach Abs. 1 nicht ausreicht. Wie sich aus diesem Verweis auf § 40 Abs. 1 SGB V sowie der dortigen Bezugnahme auf § 11 Abs. 2 SGB V ergibt, setzt der geltend gemachte Anspruch tatbestandlich u.a. voraus, dass die begehrte Maßnahme aus medizinischen Gründen erforderlich ist, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Ferner ist notwendig, dass die vorgenannten Ziele nicht bereits durch eine ambulante Rehabilitation erreicht werden können, die ihrerseits nur dann erbracht werden darf, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht.
Nach dem Befundbericht des M vom 5. Mai 2022 liegen beim Antragsteller noch psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain und Opioide vor. Der Anamnese ist des Weiteren eine vorbestehende Heroinsucht zu entnehmen. Nach vorangegangener Substitution ist der Antragsteller derzeit abstinent. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe wurden beschrieben hinsichtlich Lernen und Wissensanwendung, allgemeinen Aufgaben und Anforderungen (z.B. tägliche Routine u.a.), Kommunikation, häusliches Leben, interpersonellen Aktivitäten, Arbeit und Beschäftigung sowie Erziehung und Bildung. Die zur Verurteilung zur Freiheitsstrafe führende Tat beruhte nach der Feststellung des AG im Urteil vom 22. Februar 2021 auf der Betäubungsmittelabhängigkeit des Antragstellers. R, Fachstelle Sucht, B, beschrieb in ihrem Sozialbericht vom 12. Juli 2022 einen Heroinkonsum, seit ca. 2008 substituiert, sowie einen seit etwa zwei Jahren bestehenden Kokainkonsum. Ohne Behandlung sei der Antragsteller nicht in der Lage, drogenfrei zu leben. Eine ausreichende Motivation sei vorhanden. Dies bezog sich zwar zunächst noch auf eine substitutionsgestützte Behandlung. Eine hohe Therapiemotivation bestätigt sie aber in ihrer im Beschwerdeverfahren vorgelegten Stellungnahme vom 2. November 2022 ausdrücklich auch für eine abstinenzorientierte Behandlung. So ist es mit ärztlicher Hilfe in der Justizvollzugsanstalt gelungen, das Substitut auszuschleichen. Bestätigt wird, dass der Antragsteller bis heute suchtmittelfrei lebt, dass damit aber nicht die Behandlungsnotwendigkeit entfallen ist, sondern die Voraussetzungen für eine abstinenzorientierte Rehabilitation erst geschaffen wurden. Dies korreliert mit der Angabe von vier stationären Entgiftungsbehandlungen, allerdings ohne anschließende Therapie in den letzten vier Jahren. Bei bisher nur einem Therapieversuch in 2002 blieb die Suchterkrankung unbehandelt aufrechterhalten. Diese auf 56 Kontakte seit April 2022 gestützte Einschätzung erachtet der Senat als ausreichend aussagekräftig. Substantiierte Einwendungen hat die Antragsgegnerin auch im Berufungsverfahren nicht erhoben. Sie macht lediglich geltend, sie habe das Vorliegen der Voraussetzungen des § 40 SGB V nicht unstreitig gestellt. Dies begründet jedoch keine relevanten Zweifel an der Darstellung von R und M, der auch eine Rehabilitationsfähigkeit attestiert hat.
c) Ein Anordnungsgrund i.S.e. besonderen Eilbedürftigkeit hat das SG zutreffend bejaht. Auch insoweit nimmt der Senat auf die Gründe des angefochtenen Beschlusses Bezug. Das Abwarten einer Entscheidung im Hauptsacheverfahren, das sich derzeit erst im Stadium des Widerspruchsverfahrens befindet, ist dem Antragsteller demnach nicht zumutbar. Der im Beschwerdeverfahren von der Antragsgegnerin erhobene Einwand, bei einer Cannabisabhängigkeit dürfte schwerlich mit medizinischen Nachteilen im Sinne einer Eilbedürftigkeit zu rechnen sein, trägt schon deshalb nicht, weil beim Antragsteller eine langjährige Abhängigkeitserkrankung hinsichtlich harter Drogen (Heroin, Kokain) mit nun ausgeschlichener Substitutionsbehandlung vorliegt. Dass der ursprünglich anvisierte Aufnahmetermin in der durchführenden Fachklinik am 24. Oktober 2022 mittlerweile verstrichen ist, hat die Eilbedürftigkeit nicht beseitigt. Weiterhin ist eine unmittelbare Aufnahme, nun zum 7. Dezember 2022 nach der unwidersprochenen Angabe des Antragstellers möglich.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 Abs. 1 Satz 1 SGG.
4. Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG).