Zum Anspruch eines sehbehinderten Versicherten auf ein mobiles elektronisches Vorlesegerät als Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich
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GSW Sozialgericht Berlin |
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verkündet am
…, Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamter/in der Geschäftsstelle |
Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
…,
- Klägerin -
Proz.-Bev.:
… Rechtsanwälte,
gegen
DAK-Gesundheit,
Nagelsweg 27-31, 20097 Hamburg,
- Beklagte -
hat die 210. Kammer des Sozialgerichts Berlin auf die mündliche Verhandlung am 4. April 2023 durch den Richter am Sozialgericht… sowie die ehrenamtlichen Richter Herrn … und Herrn … für Recht erkannt:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 18.02.2021 und des Bescheides vom 01.03.2021, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021, verurteilt, die Klägerin mit dem Hilfsmittel O. MyEye 2.0 zu versorgen.
Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem mobilen Vorlesegerät.
Die 1939 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Klägerin ist hochgradig sehbehindert, mit einem bestkorrigierten Visus links und rechts von je 0,05. Aufgrund ihrer Sehbehinderung wurden ihr ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen G, RF und B zuerkannt. Ihr behandelnder Augenarzt Dr. F. diagnostizierte Amaurose (Blindheit, vollständiges Fehlen von Lichtwahrnehmung), Amblyopie (Schwachsichtigkeit), altersabhängige Makuladegeneration (Nachlassen der zentralen Sehschärfe), Metamorphobsien (veränderte oder verzerrte Wahrnehmung der Umgebung bzw. von sich selbst in Relation zur Umgebung), Myasthenia Gravis, Myopie (Kurzsichtigkeit) und Astigmatismus (Stabsichtigkeit, Hornhautverkrümmung). Die Klägerin ist von der Beklagten mit einem Bildschirmlesegerät und einer mobil einsetzbaren, elektronisch vergrößernden Lupe ausgestattet. Unter Vorlage einer Verordnung ihres Augenarztes vom 21.01.2021 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Versorgung mit dem mobilen Vorlesesystem O. MyEye 2.0. Dieses Hilfsmittel ist ein mobiles Gerät, das gedruckte Texte in Echtzeit vorliest und über eine Funktion zur Gesichtserkennung verfügt. Es kann seitlich an einem Brillengestell befestigt werden und wird durch Gesten, per Sprachbefehl oder Berührung einer Touch Bar gesteuert. Die O. MyEye wird in Untergruppe 07.99.04 im Hilfsmittelverzeichnis geführt. Die Kosten wurden mit 4.815,- € angegeben. Die Klägerin erklärte, sie wolle das Hilfsmittel zum Einkaufen und Zurechtfinden in der Umwelt nutzen, aber auch um den Haushalt wieder ordentlich bewältigen und Briefe selbstständig lesen zu können. Die Klägerin legte einen Erprobungsbericht vom 12.01.2021 vor.
Mit Bescheiden vom 18.02.2021 und 01.03.2021 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, zu dessen Begründung sie ausführte, dass die Lupe mittlerweile unbrauchbar sei, weil sie dadurch nichts mehr erkennen könne. Das Bildschirmlesegerät könne sie mobil nicht nutzen. Sie verwies auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), wonach behinderte Menschen im Hinblick auf Art. 3 Abs. 3 S. 2 Grundgesetz (GG) ohne auf die Hilfe Dritter angewiesen zu sein in der Lage sein sollten, ein soweit wie möglich selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen. Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.09.2021 als unbegründet zurück, da die Klägerin ausreichend versorgt sei, der Bedarf für ein mobiles Gerät nicht nachvollziehbar sei und das Hilfsmittel über das Maß des Notwendigen hinausgehe.
Zur Begründung ihrer Klage wiederholt und vertieft die Klägerin ihren Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren und weist insbesondere auf ihre nahezu vollständige Erblindung hin.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18.02.2021 und des Bescheides vom 01.03.2021, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2021 zu verurteilen, die Klägerin mit dem Hilfsmittel O. MyEye 2.0 zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid und vertieft diese. Insbesondere könne die Klägerin ihren Vergrößerungsbedarf auch mit einer elektronisch vergrößernden Lupe erzielen.
Das Gericht hat einen Befundbericht von dem behandelnden Augenarzt eingeholt (Dr. F., vom 20.07.2022).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet. Die angegriffenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten mobilen Vorlesegerät O. MyEye 2.0.
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Diese Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin liegen hier vor. Bei der O. MyEye 2.0 handelt es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Sie ist auch nicht auf Grundlage des § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen worden.
Bei dem hier in Rede stehenden in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannten Zweck des Behinderungsausgleichs steht im Vordergrund, die ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst auszugleichen (sogenannter unmittelbarer Behinderungsausgleich). Daneben können Hilfsmittel aber auch den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sogenannter mittelbarer Behinderungsausgleich) (z.B. Bundessozialgericht [BSG], Urteile vom 29.04.2010, -B 3 KR 5/09 R-, und vom 18.05.2011, -B 3 KR 12/10 R-, beide juris).
Leistungen zum Zweck des Behinderungsausgleichs i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V sind von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Rahmen der medizinischen Rehabilitation zu erbringen und von den Aufgabenbereichen anderer Rehabilitationsträger und deren Eigenverantwortung abzugrenzen. Die GKV hat nicht jegliche Folgen von Behinderung in allen Lebensbereichen – etwa im Hinblick auf spezielle Sport- oder Freizeitinteressen – durch Hilfsmittel auszugleichen, und der Ausgleich für spezielle berufliche Anforderungen fällt in den Aufgabenbereich anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich ist von der Krankenkasse nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 10.09.2020, -B 3 KR 15/19 R-, juris). Das Grundbedürfnis „Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums“ umfasst auch die Aufnahme von Informationen (BSG, Urteil vom 30.01.2001, Az.: B 3 KR 10/00 R, juris), denn zum geistigen Freiraum zählt u.a. die Fähigkeit, die für eine selbständige Lebens- und Haushaltsführung notwendigen Informationen erhalten bzw. aufnehmen zu können (BSG, Urteil vom 10.03.2011, -B 3 KR 9/10 R-, juris). Dieses Grundbedürfnis und natürlich das Grundbedürfnis „Sehen“ sind im Falle der Klägerin betroffen.
Es besteht Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Im Ergebnis kommt es daher auf den Umfang der mit dem Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an, ohne dass hierfür maßgeblich die Unterscheidung zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich heranzuziehen wäre (BSG, Urteil vom 07.05.2020, -B 3 KR 7/19 R-, juris). Der Anspruch auf ein Hilfsmittel der GKV zum Behinderungsausgleich ist nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt. Im Rahmen einer grundrechtsorientierten Auslegung des § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V ist vielmehr die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) (z.B. der von der Klägerin im Widerspruchsverfahren bereits zitierte Kammerbeschluss vom 30.01.2020, -2 BvR 1005/18-, juris) zum Paradigmenwechsel, den das Benachteiligungsverbot in Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG mit sich gebracht hat, und wodurch Menschen mit Behinderungen ermöglicht werden soll, so weit wie möglich ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen, zu beachten. Angemessen zu berücksichtigen ist außerdem das Recht auf persönliche Mobilität aus Art. 20 des am 03.05.2008 in Kraft getretenen Übereinkommens der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13.12.2006 (UN-Behindertenrechtskonvention [UN-BRK]). Danach ist der erleichterte Zugang von Menschen mit Behinderungen zu hochwertigen Mobilitätshilfen, Geräten und unterstützenden Technologien durch die Vertragsstaaten sicherzustellen. Überdies hält Art. 26 Abs. 1 UN-BRK die Vertragsstaaten dazu an, wirksame und geeignete Maßnahmen für Menschen mit Behinderungen zu treffen, damit diesen ein Höchstmaß an Unabhängigkeit, umfassende körperliche, geistige, soziale und berufliche Fähigkeiten sowie die volle Einbeziehung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ermöglicht werden (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10.09.2020, -B 3 KR 15/19 R-, juris).
Bei der Prüfung, ob ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens durch einen behinderten Menschen ohne das begehrte Hilfsmittel nicht in zumutbarer und angemessener Weise verwirklicht werden kann, und durch welche(s) Hilfsmittel ihm die Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens verbessert, vereinfacht oder erleichtert werden kann, ist außerdem dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen volle Wirkung zu verschaffen. Dies lässt dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände und fördert die Selbstbestimmung (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2020, -B 3 KR 7/19 R-, zum Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs). Einem behinderten Menschen sind spezielle, zeitgemäße Geräte zur Verfügung zu stellen, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um seine Mobilität durch eine größere Unabhängigkeit und Selbstbestimmung in der persönlichen Bewegungsfreiheit in der Wohnung bzw. im Nahbereich zu erhöhen bzw. zu erleichtern (BSG, Urteil vom 10.09.2020, a.a.O.).
Unter Berücksichtigung dieser Maßgaben besteht der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch. Die O. MyEye 2.0 dient dem (mittelbaren) Ausgleich der erheblichen Sehschwäche der Klägerin. Dass die Klägerin nicht vollständig erblindet ist, spielt keine Rolle. Entscheidend ist zunächst vielmehr, und dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig, dass die Klägerin ein Hilfsmittel benötigt, um ihr ein möglichst selbstständiges Leben einschließlich der Mobilität und der Erschließung des Nahbereichs zu ermöglichen und zu erhalten. Das Erfassen von Schriftstücken und anderer schriftlicher Information ermöglicht ihr zudem einen gewissen körperlichen und geistigen Freiraum und erhält ihr die Fähigkeit einer selbständigen Lebens- und Haushaltsführung.
Dabei kommt es vorliegend im Ergebnis nicht darauf an, ob die Klägerin mit der ihr zur Verfügung gestellten elektronischen Lupe oder durch eine ggf. neu zu beschaffene Lupe mit weiter erhöhter Vergrößerung ausreichend versorgt ist bzw. wäre (was sie – in Übereinstimmung mit ihrem Augenarzt Dr. F. – im Übrigen verneint). Denn gegenüber elektronischen Lupen jeglicher Vergrößerungsmöglichkeit bietet die O. MyEye erhebliche Gebrauchsvorteile (ebenso SG Gelsenkirchen, Urteil vom 09.08.2018, -S 11 KR 1400/17-, juris, Rn. 32): Sie muss nicht im Bedarfsfall aus der Tasche gezogen, eingeschaltet, über dem Text platziert und ggf. verschoben werden, wozu mindestens eine freie Hand, im Regelfall aber wohl beide Hände benötigt werden. Sie kann vielmehr dauerhaft einsatzbereit gehalten werden und ist mittels Kopfbewegungen und steuernden Fingergesten sowie per Sprachbefehl oder Berührung der Touch Bar zu bedienen, was die Erfassung von Texten in Alltagssituationen außer Haus wie z.B. beim Einkaufen oder der Orientierung auf der Straße deutlich erleichtert und beschleunigt. Auch im häuslichen Umfeld wird die Wahrnehmung von Texten gegenüber dem stationären Bildschirmlesegerät erleichtert, erfordert die O. MyEye 2.0 doch kein aktives Platzieren des Textes. Hinzu kommt, dass das Gerät bis zu 100 Gesichter nach Einspeicherung erkennen kann.
Für diese Bewertung stützt sich die Kammer auch auf die von der Bundesrepublik Deutschland in Art. 20 UN-BRK eingegangene Verpflichtung, Menschen mit Behinderungen den Zugang zu hochwertigen Mobilitätshilfen, Geräten und unterstützenden Technologien zu erleichtern. Denn die Entwicklung der O. MyEye als ein einfach handhabbares, alltagstaugliches Vorlesesystem mit geringem Gewicht ist letztendlich Ausfluss der fortschreitenden Entwicklung der Technik und damit nach gegenwärtigem Stand eine hochwertige unterstützende Technologie im Sinne der UN-BRK, die zur Überzeugung der Kammer einer elektronischen Lupe zum Ausgleich der hochgradigen Sehschwäche der Klägerin technologisch überlegen ist.
Schließlich steht für die Kammer auch fest, dass die Klägerin in der Lage ist, das Hilfsmittel zu nutzen. Dies bestätigt zunächst der behandelnde Augenarzt in seinem Befundbericht. Zudem hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung glaubhaft in eigenen Worten und mit entsprechend unterlegten Gesten deutlich gemacht, dass sie die O. MyEye 2.0 ausprobiert hat, sie in der Lage ist, diese zu bedienen, und dass sie die wiedergegebenen Texte trotz ihrer Hörbehinderung dank der vorhandenen Hörgeräte auch versteht. Daher kommt es auf den Umstand, dass in dem Erprobungsbericht vom 12.01.2021 keine Angaben dazu gemacht wurden, ob die Klägerin die Bedienung beherrscht und die Sprachausgabe versteht, nicht an. Schließlich ist die Kammer auch der Überzeugung, dass die Klägerin, die trotz ihres fortgeschrittenen Alters und ihrer körperlichen Einschränkungen in der mündlichen Verhandlung einen rüstigen, lebhaften und lebensbejahenden Eindruck hinterließ, das Hilfsmittel auch aktiv und intensiv nutzen wird.
Nach alledem war die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens.