Krankengeld kann im Wege vorläufigen Rechtsschutzes nicht gezahlt werden, wenn medizinische Dokumente, welche das Hinzutreten einer Krankheit während der Arbeitsunfähigkeit wider legen sollen, erheblichen Zweifeln begegnen.
I. Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts München vom 26.05.2023 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
G r ü n d e :
I.
Die Antragstellerin und Beschwerdeführerin (im Folgenden: Bf.) begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die (vorläufige) Zahlung von Krankengeld.
Die Bf. ist bei der Antrags- und Beschwerdegegnerin (im Folgenden: Bg.) gesetzlich krankenversichert. In der Zeit vom 22.12.2019 bis 19.06.2021 erhielt sie von ihr Krankengeld aufgrund orthopädischer Beschwerden (Folgen einer Fraktur des Beines). Mit Bescheid vom 25.05.2021 stellte die Bg. fest, dass die Bf. aufgrund dieser Erkrankung die Höchstbezugsdauer am 19.06.2021 erreicht habe. Ihr Krankengeldanspruch ende mit diesem Tag. Einen Rechtsbehelf legte die Bf. dagegen nicht ein.
1.
In der Zeit vom 29.07.2021 bis 07.10.2021 befand sich die Bf. in akut-stationärer Behandlung im C wegen psychischer/psychosomatischer Beschwerden. Die Verordnung dazu mit den Diagnosen F33.1 und F43.1 ist von der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität A zuvor am 23.04.2021 ausgestellt worden.
Am 22.09.2021 teilte die Bf. der Bg. telefonisch mit, dass sie ab 29.07.2021 arbeitsunfähig erkrankt sei und dies länger dauern werde. Noch am gleichen Tag befragte die Bg. die behandelnden Ärzte zum Stand der Erkrankungen und informierte hierüber die Bf.
Die orthopädische Praxis B/N gab mit Antwortschreiben vom 11.10.2021 an, es habe auch nach Ablauf der Höchstbezugsdauer des Krankengeldes am 19.06.2021 weiterhin Behandlungsbedürftigkeit und dem Grunde nach AU bestanden.
In der Akte der Bg. befindet sich eine Zusammenfassung der AU-Zeiten der Bf. Darin enthalten sind auch AU-Bescheinigungen mit F-Diagnosen (F32.1, F45.40) in den Jahren 2019 und 2020.
Nach Auskunft des Arbeitgebers der Bf. vom 26.10.2021 hatte die Bf. vom 21.06.2021 bis 18.07.2021 Urlaub, vom 19.07.2021 bis 27.07.2021 Freizeitausgleich und am 28.07.2021 hat sie gearbeitet. Sie habe allerdings praktisch keine Arbeitsleistung erbracht.
Mit Bescheid vom 24.06.2022 lehnte die Bg. die Zahlung von Krankengeld ab 29.07.2021 ab. Die orthopädischen Diagnosen bei der Bf. seien auch weiterhin dem Grunde nach AU-begründend. Damit sei die psychische Erkrankung (F-Diagnosen F33.1 und F43.1) hinzugetreten. Diese führe nicht zu einer Verlängerung des Krankengeldanspruches. Vielmehr liege ein Fall des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V vor.
In der Zeit vom 29.06.2022 bis 17.08.2022 befand sich die Bf. zur stationären Behandlung in der Reha-Klinik A in I. Kostenträger war die DRV Bund. Die Bf. wurde von dort als arbeitsunfähig entlassen.
Gegen den Bescheid vom 24.06.2022 legte die Bf. mit Schreiben ihrer jetzigen Prozessbevollmächtigten vom 26.07.2022 Widerspruch ein. In der Widerspruchbegründung vom 06.09.2022 vertrat sie die Auffassung, es bestehe kein Zusammenhang zwischen den festgestellten psychosomatischen Diagnosen und den orthopädischen Vorerkrankungen (Schreiben C vom 07.10.2021). Der behandelnde Orthopäde (Praxis B/N) bestätige, dass die AU aufgrund der orthopädischen Diagnosen am 21.06.2021 geendet habe und die Behandlung abgeschlossen gewesen sei (ärztliche Bescheinigung vom 12.11.2021 und Richtigstellung vom 16.08.2022). Die psychosomatischen Diagnosen seinen zu den orthopädischen Erkrankungen nicht hinzugetreten i.S.v. § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Mit Schriftsatz vom 31.10.2022 stellte die Bf. beim Sozialgericht München (SG) Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz und begehrte die vorläufige Zahlung von Krankengeld ab dem 29.07.2021. Dazu wurde auf die Widerspruchsbegründung verwiesen.
Mit Bescheid vom 11.11.2022 änderte die Bg. den Bescheid vom 24.06.2022 dahingehend ab, dass sich aus dem Schreiben des behandelnden Orthopäden vom 11.10.2021 ergebe, dass die psychischen Erkrankungen (Diagnosen F33.1 und F43.1) im Sinne § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu den seinerzeit noch bestehenden orthopädischen Erkrankungen hinzugetreten seien.
Die Kammer wies mit Schreiben vom 17.11.2022 darauf hin, dass der gesamte zeitliche Ablauf, insbesondere die Verordnung der stationären Behandlung bereits im April 2021 und der einzige Arbeitstag unmittelbar am Tag vor der geplanten Aufnahme am 29.07.2021 darauf hindeuten würden, dass die psychische Erkrankung zur orthopädischen Erkrankung hinzugetreten sei und es daher auf die ärztliche Richtigstellung vom 16.08.2022 überhaupt nicht ankomme.
Die Bf. führte daraufhin aus, dass die Aufnahme am 29.07.2021 sich erst kurzfristig ergeben habe. Die Aufnahme sei eigentlich für einen späteren Zeitpunkt geplant gewesen. Auf die weiteren Einzelheiten des Schriftsatzes vom 15.12.2022 wird Bezug genommen.
In der Folge erhielt das SG auf Anforderung den Befundbericht der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität A vom 03.02.2022 und die Zwischenanamnese vom 27.04.2021. Danach sei der Bf. nie wegen einer psychiatrischen Diagnose eine AU-Bescheinigung ausgestellt worden.
In der weiteren Folge erhielt das SG auf Anforderung den Befundbericht der Fachklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des C vom 13.10.2021, auf den hinsichtlich der Einzelheiten Bezug genommen wird.
Auf Nachfrage der Kammer gab die Klinik C am 13.04.2023 an, dass sich die Bf. sowohl bei Aufnahme als auch bei Entlassung arbeitsunfähig gezeigt habe. Die Bf. sei arbeitsunfähig angereist. Es sei daher unwahrscheinlich, dass die am Vortag der Aufnahme arbeitsfähig gewesen sei.
Auf den weiteren richterlichen Hinweis der Kammer vom 14.04.2023 kündigte die Bf. an, sie werde einen korrigierten Bericht der Klinik vorlegen.
Mit Schreiben vom 26.04.2023 korrigierte die Klinik C ihre durch den Befundbericht vom 13.04.2023 gemachte Angabe dahingehend, dass die Bf. arbeitsfähig angereist sei.
Auf den richterlichen Hinweis der Kammer vom 02.05.2023 ließ die Bf. mit Schreiben vom 11.05.2023 mitteilen, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass am Vortag der Aufnahme AU vorgelegen habe. Das Schreiben der Klinik C vom 26.04.2023 sei durchaus nachvollziehbar und überzeugend.
2.
Mit Beschluss vom 26.05.2023 hat das SG den Antrag auf vorläufigen Rechtsschutz vom 31.10.2022 abgelehnt. Ein Anspruch auf vorläufige Gewährung von Krankengeld ab dem 31.10.2022 (dem Hinweis der Kammer vom 04.04.2023 folgend) bestehe nicht. Die Bf. habe keinen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Bf. ab 29.07.2021 einen neuen Anspruch auf Krankengeld aufgrund der Diagnosen F33.1 G und F43.1 G habe. In der Gesamtschau der Befundberichte und des zeitlichen Ablaufes sei es zumindest ebenso wahrscheinlich, dass es sich dabei um eine hinzugetretene Erkrankung im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V gehandelt und der Anspruch auf Krankengeld am 19.06.2021 geendet habe. Es bestünden auch Bedenken im Hinblick auf den Anordnungsgrund. Die Bf. habe den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz erst über ein Jahr nach dem von ihr behaupteten Beginn des neuen Krankengeldanspruches gestellt und auch für diesen Anspruch sei die Höchstbezugsdauer am 25.01.2023 abgelaufen. Somit komme allenfalls die eine vorläufige Leistung von etwa 3 Monaten Krankengeld für den Zeitraum November 2022 bis Januar 2023 in Betracht. Es seien keine Gründe vorgetragen, weshalb die Leistung für drei Monate für einen mittlerweile in der Vergangenheit liegenden Zeitraum besonders dringend und das Abwarten der Entscheidung in der Hauptsache nicht zumutbar sein solle. Auf die weiteren Einzelheiten der Begründung wird Bezug genommen.
3.
Gegen den am 01.06.2023 zugestellten Beschluss des SG vom 26.05.2023 hat die Bf. durch ihren Bevollmächtigten mit Schriftsatz vom 12.06.2023 Beschwerde beim SG erhoben, die am 27.06.2023 an das Bayer. Landessozialgericht (LSG) weitergeleitet worden ist. Zur Begründung hat die Bf. ihren erstinstanzlichen Vortrag im Wesentlichen wiederholt und darauf verwiesen, dass der korrigierte Befundbericht vom 26.04.2023 den Standpunkt der Bf. bestätigt habe. Dem Hinweis des SG, dass die strittigen Fragen nur in dem Hauptsacheverfahren durch Einholung eines Sachverständigengutachtens geklärt werden könnten, werde im Rahmen der Beschwerde entgegengetreten. Es sei gerade die Eigenart eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens, dass dabei keine abschließende Entscheidung getroffen werden könne, sondern nur eine vorläufige.
Der weitere Einwand des SG, dass es im Eilverfahren auch nur um etwa drei Monate Krankengeld gehe und somit keine Eilbedürftigkeit bestünde, greife ebenfalls nicht. Ein dreimonatiger Leistungsbezug sei für die Bf. äußerst wichtig gewesen, um ihre finanzielle Situation stabilisieren zu können. Auch wenn dieser 3-Monats-Zeitraum mittlerweile in der
Vergangenheit liege, so würde eine zugesprochene Leistung jetzt erfolgen. Nur weil das "Eilverfahren" aufgrund der Ermittlungen des SG länger gedauert habe als gewöhnlich, könne dies nicht zum Nachteil der Bf. gehen.
Die Bg. hat mit Schriftsatz vom 18.07.2023 darauf verwiesen, dass nach wie vor kein Anordnungsanspruch und kein Anordnungsgrund glaubhaft (gemacht) seien.
Auf die weiteren Schriftsätze der Bevollmächtigten der Bf. vom 01.08.2023 und 04.08.2023 wird Bezug genommen.
Die Bf. beantragt,
in Abänderung des Beschlusses des Sozialgerichts München vom 26.05.2023 die Bg. vorläufig zu verpflichten, ihr Krankengeld in gesetzlicher Höhe ab dem 31.10.2022 zu zahlen.
Die Bg. beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Im Übrigen nimmt der Senat ergänzend Bezug auf die Prozessakten des LSG zum hiesigen Az. L 5 KR 301/23 B ER sowie auf die beigezogenen Prozessakten des SG zum Az. S 3 KR 1234/22 ER nebst Verwaltungsakten der Bg.
II.
Die Beschwerde gegen den Beschluss des SG vom 26.05.2023 ist zulässig (§§ 172, 173
SGG), bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg.
Der Senat weist die Beschwerde aus den Gründen des angefochtenen Beschlusses des SG zurück und nimmt zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen gemäß § 142 Abs. 2 Satz 3 SGG hierauf Bezug, zumal sich das Beschwerdevorbringen der Bf. im Wesentlichen in einer Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vortrags erschöpft. Es sind daher nur folgende ergänzende Bemerkungen veranlasst:
1. Zum Anordnungsanspruch
Nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU "wegen derselben Krankheit" jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nach § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht verlängert.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 21.06.2011 - B 1 KR 15/10 R, Rn. 17 ff.; Urteil vom 08.11.2005 - B 1 KR 27/04 R, Rn. 19 ff.; beide juris), die auch das SG seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat, stellt § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V die "hinzutretende Krankheit" bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" rechtlich gleich. Das Hinzutreten einer weiteren Krankheit zu einer fortbestehenden und fortlaufend AU verursachenden Erkrankung führt danach weder zur Entstehung eines neuen Krankengeldanspruchs noch bewirkt es die Verlängerung der schon in Ansehung der ersten Krankheit maßgeblichen (begrenzten) Leistungsdauer. Die Regelungen des § 48 Abs. 1 SGB V wollen auf diese Weise sicherstellen, dass die gesetzliche Höchstbezugsdauer bei AU sowohl bei identischen Krankheiten als auch bei bestimmten unterschiedlichen und wechselnden Krankheitsbildern nicht überschritten wird (BSG, Urteil vom 21.06.2011, a.a.O., Rn. 17; Urteil vom 08.11.2005, a.a.O., Rn. 19; jeweils m.w.N.).
Ein "Hinzutreten während der Arbeitsunfähigkeit" i.S.v. § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt unter Berücksichtigung von Wortlaut, Systematik sowie nach Sinn und Zweck der Regelung auch dann vor, wenn zeitgleich mit dem Vorliegen oder Wiedervorliegen einer zur AU führenden ersten Erkrankung unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine weitere Krankheit die AU des Versicherten bedingt. Es reicht insoweit aus, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben (BSG, Urteil vom 21.06.2011, a.a.O., Rn. 18; Urteil vom 08.11.2005, a.a.O., Rn. 16; jeweils m.w.N.).
Schließlich fordert § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V für eine "hinzugetretene" Krankheit, dass sie bereits "während" des Bestehens "der AU" infolge der ersten Krankheit aufgetreten ist. Wegen dieser vom Wortlaut der Vorschrift gezogenen Grenze hat das BSG in Übereinstimmung mit dem Schrifttum schon bisher betont, dass eine Krankheit nicht mehr hinzutritt, sondern in ihren Rechtsfolgen eigenständig zu beurteilen ist, wenn sie erst am Tage nach Beendigung der bisherigen AU oder noch später auftritt (BSG, Urteil vom 21.06.2011, a.a.O., Rn. 19; Urteil vom 08.11.2005, a.a.O., Rn. 23; jeweils m.w.N.). Ob die hinzugetretene Krankheit für sich betrachtet ebenfalls AU verursacht, ist nicht erforderlich; auch wenn dies der Fall ist, treten die Folgen des § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein (Pfeiffer, in: jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 48 SGB V [Stand: 20.07.2022], Rn. 20, m.w.N.).
Nach diesen Grundsätzen ist die psychische/psychosomatische Erkrankung (Diagnosen F33.1 und F43.1) eine zu den orthopädischen Erkrankungen der Bf. "hinzugetretene Krankheit". Denn die Verordnung (mit den Diagnosen F33.1 und F43.1) für die stationäre Behandlung der Bf. in der Fachklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des C ist von der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität A am 23.04.2021 und damit innerhalb des Krankengeldbezugs bis zum 19.06.2021 ausgestellt worden. Auf die Frage, ob die AU der Bf. aufgrund der orthopädischen Diagnosen am 21.06.2021 (und damit nach Bezug der Höchstbezugsdauer des Krankengeldes) beendet war (so die Bescheinigung der Praxis B/N vom 12.11.2021) oder die Bf. am Vortrag der stationären Aufnahme im C am 28.07.2021 arbeitsfähig gewesen ist (so das Schreiben des C vom 26.04.2023), kommt es mithin überhaupt nicht an. Nur ergänzend sei bemerkt, dass der Senat die dahingehende Bewertung des SG ausdrücklich teilt und ebenfalls erhebliche Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit dieser Unterlagen hat. Denn zum einen ist nicht plausibel, warum die Bescheinigung der Praxis B/N vom 12.11.2021 erst im Zuge der Widerspruchsbegründung im September 2022 und damit rund 10 Monate später der Bg. vorgelegt wurde. Zum anderen enthält das Schreiben des C vom 26.04.2023 keinerlei Begründung für die Korrektur des Befundberichts vom 13.04.2023, wonach die Bf. arbeitsfähig angereist sein soll.
2. Zum Anordnungsgrund
Neben dem fehlenden Anordnungsanspruch ist auch ein Anordnungsgrund nicht zu erkennen. Auch insoweit schließt sich der Senat der hierzu vom SG gegebenen Begründung an (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG). Eine Ausnahme, von dem Grundsatz, dass Leistungen für zurückliegende Zeiträume nur im Falle des Nachholbedarfs, d.h. dann im Wege der einstweiligen Anordnung zu gewähren sind, wenn die Nichtgewährung in der Vergangenheit in die Gegenwart fortwirkt und eine gegenwärtige Notlage bewirkt (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 86b Rn. 35 m.w.N.), ist auch unter Zugrundelegung der Behauptung im Beschwerdeverfahren, wonach die Bf. im fraglichen Zeitraum auf die darlehensweise Unterstützung durch Freunde angewiesen gewesen sein will, nicht ersichtlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf einer analogen Anwendung des § 193 SGG.
Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar und beendet das vorläufige Rechtsschutzverfahren.