L 2 R 1378/22

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe 7. April 2022 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.


Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Gewährung einer Leistung zur stationären medizinischen Rehabilitation.

Die 1974 geborene Klägerin ist als Industriekauffrau bei den S1 in Teilzeit (derzeit 31,5 Stunden/ Woche) versicherungspflichtig beschäftigt. Sie erzieht ihren 2005 geborenen Sohn allein.

Die Klägerin beantragte am 16.03.2020 bei der Beklagten die Gewährung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Sie leide unter psychischen Belastungen, Kopfschmerzen, sei abgeschlagen und antriebslos. Sie gab u.a. an, seit November 2017 vier Mal arbeitsunfähig krank gewesen zu sein, wovon eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Operation eingetreten war. Die restlichen Krankmeldungen erfolgten jeweils nur für zwei bis vier Tage am Stück. Sie wünsche eine gemeinsame Maßnahme mit ihrem Sohn, der ebenfalls eine Reha beantragt habe. Ihrem Antrag fügte sie verschiedene Unterlagen bei, u.a. eine Bescheinigung der M1 (Ärztin des Sohnes der Klägerin), die eine Rehabilitation von Mutter und Kind zur Besserung der häuslichen Situation für notwendig hielt. Es gelte, adäquate Kommunikationsmuster zu implementieren und das Mutter-Sohn-Verhältnis zu stärken. Die Sozial- und Jugendbehörde der Stadt K1 bescheinigte, in einem gemeinsamen Gespräch mit dem Kinderarzt sei eine Reha empfohlen worden, was befürwortet werde. Die P1 erklärte, dass es medizinisch notwendig sei, durch die gemeinsame Reha die Mutter-Sohn-Beziehung zu stärken und eine langfristig stabile Situation für beide zu schaffen. Die Hausärztin der Klägerin befürwortete in einem Ärztlichen Attest vom 18.05.2020 ebenfalls die Durchführung einer gemeinsamen Rehabilitationsmaßnahme von Mutter und Sohn.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 06.04.2020 (Bl. 29 VA) ab. Die festgestellten Gesundheitsstörungen Erziehungsschwierigkeiten und Erschöpfung hätten keine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit zur Folge. Es liege auch kein Rehabilitationsbedarf nach den Vorschriften des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) vor. Erforderlich und empfehlenswert sei eine ambulante nervenärztliche Therapie.

Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und trug vor, eine gemeinsame Reha mit ihrem Sohn an einem anderen Ort als dem Wohnort werde von allen Seiten, behandelnden Ärzten, Kinderpsychologen und Jugendamt, befürwortet. Ihrem Sohn sei bereits eine Reha an der Nordsee bewilligt worden.

Die Klägerin wurde daraufhin im Auftrag der Beklagten von der E1 am 23.06.2020 untersucht. Diese stellte in ihrem Gutachten vom selben Tag (Bl. 38ff./43ff. LSG-Akte) folgende Diagnose: Erschöpfungszustand. Die Gutachterin schilderte hierin weiter nach persönlicher Untersuchung der Klägerin und Auswertung der vorgelegten Unterlagen die Vorgeschichte der seit November 2019 aufgetretenen Erziehungsschwierigkeiten mit dem jetzt 14-jährigen Sohn sowie Belastungen aus der Vergangenheit durch den Ex-Ehemann und Vater des Sohnes, der keinen Unterhalt zahle und beide terrorisiere. Der Sohn sei aggressiv und zerstöre zu Hause Sachen. Die übers Jugendamt geplante Familientherapie habe wegen Corona noch nicht beginnen können. Die jetzt 46- jährige Probandin leide daher seit mehreren Monaten unter Erschöpfungszuständen. Im Vordergrund der Symptomatik stünden Schlafstörungen, eine Grübelneigung, Versagensängste und Zukunftsängste. Es lägen auf psychiatrischem Fachgebiet keine schwerwiegenden Einschränkungen der kognitiven Funktionen, des Antriebs oder der Belastbarkeit vor, die die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen. Eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung habe bislang nicht stattgefunden. Die Gutachterin führt weiter aus, dass sie eine ambulante Therapie für den Sohn sowie die bereits geplante Familientherapie für notwendig erachte. Eine medizinische Rehabilitationsbehandlung sei nicht erforderlich. Die Klägerin sei in der Lage, ihrer bisherigen Tätigkeit oder einer entsprechenden Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt weiterhin sechs Stunden und mehr pro Tag nachzugehen.

Die Beklagte wies daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 05.08.2020 den Widerspruch unter Bezugnahme auf das Gutachten von E1 zurück. Für den diagnostizierten Erschöpfungszustand sei eine regelmäßige nervenärztliche Mitbehandlung bzw. Richtlinienpsychotherapie angezeigt.

Hiergegen hat die Klägerin am 13.08.2020 beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe Klage erheben lassen und verfolgt ihr Begehren weiter. Zur Begründung trägt sie vor, sie leide unter psychogener Erschöpfung, Migräne, Versagens- und Zukunftsängsten, Schlafstörungen, Grübelneigung. Hierdurch sei ihre Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet. Durch Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation könne eine Minderung der Erwerbsfähigkeit voraussichtlich abgewehrt werden. Eine ambulante nervenärztliche Mitbehandlung/Richtlinienpsychotherapie sei nicht ausreichend.

Die Beklagte ist dem Begehren unter Bezugnahme auf das im Verwaltungsverfahren eingeholte Gutachten entgegengetreten.

Das SG hat weiter Beweis erhoben durch die Einholung sachverständiger Zeugenauskünfte. Der behandelnde S2 hat am 20.07.2021 mitgeteilt, die Klägerin im Jahr 2019 an zwei Terminen wegen eines Zervikothorakalsyndrom mit segmentalen Funktionsstörungen; Kreuzschmerzen und einer Knochenzyste Hand li. behandelt zu haben (Bl. 47 SG-Akte).

Der A1 hat am 09.09.2021 einen Krankenblattauszug für die Zeit vom 01.08.19 bis 07.09.21 vorgelegt (Bl. 58/ 59 SG-Akte), aus dem sich Nasennebenhöhlenentzündungen im Oktober 2019 und Dezember 2020 mit jeweils kurzzeitiger Arbeitsunfähigkeit ergeben haben.
Die behandelnde G1 hat am 17.12.2021 (Bl. 67 SG-Akte) ebenfalls einen Krankenblattauszug vorgelegt. Hieraus ergibt sich für die Zeit vom 01.08.2019 bis 29.08.2021, dass die Hausärzte von der Klägerin mehrfach wegen verschiedener Beschwerden aufgesucht worden sind, auch wegen Erziehungsschwierigkeiten und psychogener Erschöpfung. Sie habe sich als psychisch deutlich belastet durch die familiäre Situation beschrieben. Sie wirke erschöpft und angespannt. Es bestünden starke Probleme mit dem Sohn. Er eskaliere nur noch. Der letzte Eintrag in der Behandlungskartei berichtete, die Klägerin sei am Vortag aus der 6-wöchigen Reha zurückgekommen, die sie als Begleitperson ihres Sohnes durchgeführt habe. Eine Amitryptilintherapie sei von April bis Juli 2004 durchgeführt worden. Eine Psychotherapie werde nicht durchgeführt.

Nach vorheriger Anhörung hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 07.04.2022 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die beantragte stationäre medizinische Rehabilitation. Gemäß § 9 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) erbächten die Träger der Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten vorzubeugen, entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Gemäß § 10 Abs. 1 SGB VI hätten u. a. Versicherte die persönlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert sei und bei denen voraussichtlich bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden könne.
Ob die Erwerbsfähigkeit der Klägerin erheblich gefährdet oder gemindert sei, könne offen bleiben. In dem schlüssigen Gutachten der E1, das im Wege des Urkundenbeweises verwertet worden sei, habe diese eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit verneint. Zwar leide die Klägerin unter einem Erschöpfungszustand mit Schlafstörungen, Grübelneigung, Versagensängsten und Zukunftsängsten. Diese führten aber nach den gut nachvollziehbaren Ausführungen von E1 nicht zu schwerwiegenden Einschränkungen der kognitiven Funktionen, des Antriebs oder der Belastbarkeit, die die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen. Der geltend gemachte Anspruch scheitere jedenfalls daran, dass die Klägerin nicht die bestehenden Behandlungsoptionen wie ambulante fachpsychiatrische Behandlung, Psychotherapie und medikamentöse Therapie sowie stationäre psychosomatische Krankenhausbehandlung in Anspruch genommen habe. Erst wenn diese erschöpft seien, bestehe Anspruch auf eine stationäre Reha. Hinsichtlich der familiären Belastungssituation mit Erziehungsschwierigkeiten sei eine ambulante Familientherapie vorrangig durchzuführen. Wegen der nicht ansatzweise ausgeschöpften ambulanten Behandlungsoptionen und deren Vorrang gegenüber einem Anspruch auf stationäre Reha bestehe dieser auch nicht nach den Vorschriften anderer Rehabilitationsträger.

Gegen den ihrem Bevollmächtigten am 07.04.2022 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 09.05.2022, einem Montag, Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg erheben lassen. Zur Begründung wird im Wesentlichen der Vortrag aus der Klagebegründung wiederholt.

Die Klägerin beantragt,

            den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 7. April 2022 und den Bescheid             der Beklagten vom 6. April 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. August             2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Leistungen zur stationären             medizinischen Rehabilitation zu gewähren.

die Beklagte beantragt,

            die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf die angefochtene Entscheidung, die nach wie vor zutreffend sei. Weitere Ermittlungen halte man nicht für notwendig.

Die Berichterstatterin hat mit den Beteiligten am 17.05.2023 einen Termin zur Erörterung des Sachverhaltes durchgeführt. Die Klägerin hat in diesem Termin (auf Nachfrage) zunächst angegeben, dass ihrem Sohn eine Rehabilitationsmaßnahme gewährt worden sei. Hier sei sie aber nur als Begleitperson dabei gewesen. Auf weitere Frage hat sie erklärt, dass sie nicht in fachpsychiatrischer Behandlung oder psychotherapeutischer Behandlung sei. Sie habe auch eher das Gefühl, dass ihr eine ambulante Therapie nichts bringe. Sie denke, dass sie aus dem gewohnten Umfeld rausgenommen werden müsse und erhoffe sich durch die Rehamaßnahme dann weitere Ansätze. Eine Familientherapie über das Jugendamt sei ebenfalls bislang nicht durchgeführt worden. Die Klägerin hat weiter auf Nachfrage angegeben, dass sie derzeit 31,5 Stunden pro Woche arbeite und dass seit Reha-Antragstellung keine längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten eingetreten seien. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift verwiesen.
Mit Schreiben vom 14.07.2023 hat die Klägerin mitteilen lassen, die habe nunmehr einen Therapeuten gefunden hat, der noch Patienten aufnehme. Am 20.07.2023 werde die Klägerin einen Termin für den August 2023 bekommen.

Die Klägerin ist daraufhin mit Schreiben vom 17.07.2023 darauf hingewiesen worden, dass weitere Ermittlungen von Amts wegen nicht beabsichtigt seien und das Verfahren zur Terminierung vorgemerkt sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.


Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Berufungsausschließungsgründe liegen nicht vor (§ 144 SGG). Die Berufung ist jedoch unbegründet.

Der angefochtene Gerichtsbescheid des SG vom 07.04.2022 und der Bescheid vom 06.04.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.08.2020 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation.

Das SG hat in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils zutreffend die rechtlichen Grundlagen für die hier von der Klägerin begehrte Rehabilitationsmaßnahme (§§ 9,10 SGB VI) dargelegt und zutreffend ausgeführt, dass ein Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht besteht. Der Senat schließt sich dem nach eigener Prüfung uneingeschränkt an, sieht deshalb gemäß § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe weitgehend ab und weist die Berufung aus den Gründen des angefochtenen Gerichtsbescheides zurück.

Ergänzend ist auszuführen, dass der Senat auch nach dem Vortrag im Berufungsverfahren schon nicht davon überzeugt ist, dass bei der Klägerin eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit gegeben ist. Eine solche ergibt sich weder aus dem im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten noch aus den Aussagen der behandelnden Ärzte im erstinstanzlichen Verfahren. E2 konnte auf psychiatrischem Fachgebiet keine schwerwiegenden Einschränkungen feststellen und hat folgerichtig kein Erfordernis einer stationären Rehabilitationsmaßnahme gesehen. Die behandelnden Ärzte haben ebenfalls keine schwerwiegenden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit der Klägerin bescheinigt. Auch aus dem weiteren Verlauf seit Antragstellung ergibt sich nichts anderes. Eine ambulante fachärztliche psychiatrische Behandlung/ Psychotherapie fand bislang nicht statt. Die empfohlenen (ambulanten) Maßnahmen der Familientherapie/ Unterstützung durch das Jugendamt bei der Erziehung des Sohnes wurden nicht wahrgenommen. Selbst aus den von der Klägerin mit dem Rehaantrag vorgelegten Unterlagen ergibt sich nichts anderes. Hierin wird zwar die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme empfohlen, es werden aber keine Erkrankungen der Klägerin beschrieben, aus der sich eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit der Klägerin ergibt. Vielmehr wurde der Rehaantrag im Wesentlichen mit Erziehungsschwierigkeiten/ Konfliktsituationen mit dem Sohn, den die Klägerin alleine erzieht, begründet und eine gemeinsame Rehabiliationsmaßnahme mit dem Kind zur Stärkung der Mutter-Sohn-Beziehung gewünscht. Eine solche (gemeinsame) Rehabilitationsmaßnahme mit dem Sohn wird derzeit aber gar nicht mehr begehrt, zumal auch hier bislang keinerlei ambulante Behandlung/ Therapie erfolgt ist.

Nicht zuletzt kam es seit Rehaantragstellung nach Angaben der Klägerin zu keinen längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten, was ganz erheblich gegen die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit spricht. Lediglich drohende Krankheiten oder Behinderungen werden von den gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen nicht erfasst (im Unterschied zur erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit wegen eingetretener Krankheit oder Behinderung nach § 10 Abs. 1 Nr. 2 lit. a) SGB VI). Denn „Auswirkungen“ auf die Erwerbsfähigkeit i.S.d. § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI können nur bereits eingetretene Krankheiten bzw. Behinderungen haben (Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VI, 3. Aufl., § 9 SGB VI [Stand: 01.04.2021], Rn. 85).

Zu einem anderen Ergebnis führt auch nicht, dass die Klägerin sich wohl erstmals nach dem durchgeführten Erörterungstermin um einen Termin bei einem Psychotherapeuten gekümmert hat. Denn hieraus lässt sich noch nicht das Vorliegen einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ableiten.

Weiter bestehen auch keine Ansprüche auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation außerhalb des SGB VI, insbesondere auch nicht nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
Ein möglicher Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gemäß §§ 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 40 Abs. 1 SGB V ist bezüglich des „wie“ der Leistungserbringung gemäß § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V in das pflichtgemäße Ermessen des Leistungserbringers gestellt. Zusätzlich besteht ein Stufenverhältnis der verschiedenen Maßnahmen, welches bereits aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V deutlich wird. Gemäß § 40 Abs. 1 SGB V gilt: Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen. Reichen diese Leistungen gleichfalls nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen (§ 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Demnach kommt eine stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung nur dann in Betracht, wenn weder eine ambulante Krankenbehandlung noch eine ambulante Rehabilitation ausreichend sind (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 24.01.2014 - L 10 R 4402/13 -, Rn. 22, juris). Vorliegend ist nicht feststellbar, ob eine ambulante Behandlung vorliegend ausreichend wäre. Denn eine solche ambulante Behandlung wurde bislang noch nicht einmal durchgeführt. Allein der nun (möglicherweise stattgefundene) erste Termin bei einem Psychotherapeuten führt zu keinem anderen Ergebnis, da sich hieraus gerade nicht ergibt, dass eine ambulante Therapie nicht ausreichend ist, zumal, wie bereits oben festgestellt, bislang keine (erheblichen) gesundheitlichen Einschränkungen auf diesem Fachgebiet bestanden haben.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt, dass das Begehren der Klägerin in beiden Instanzen erfolglos geblieben ist.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.