L 5 KR 3490/22

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 11.11.2022 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu
erstatten.


Tatbestand


Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für Inkontinenzartikel aufgrund der Verordnung vom 14.03.2022 in Höhe von insgesamt über 4.000 €.

Der 1966 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit Bescheid vom 12.05.2021 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein Anspruch auf Leistungen wegen fehlender Zahlung der fälligen Beiträge ab dem 21.05.2021 ruhe. Sein dagegen eingelegter Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 26.07.2021 zurückgewiesen. Die anschließende Klage wies das Sozialgericht Freiburg mit Gerichtsbescheid vom 19.04.2022 zurück (S 15 KR 2631/21). Die dagegen beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegte Berufung nahm der Kläger am 11.07.2022 zurück (L 4 KR 1498/22).

Unter Vorlage der ärztlichen Verordnung des S1 vom 14.03.2022 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Inkontinenzpauschale Einlagen Gr. 2 D N39.3 Tena Pants plus XL Einweghosen tägl. Bedarf 8 St. Vers. Zeitraum 01.03.2022 – 31.12.2022.

Mit Bescheid vom 17.03.2022 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Zur Begründung wurde angeführt, dass der Anspruch des Klägers auf Krankenversicherungsleistungen weiterhin ruhe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.06.2022 wies die Beklagte den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass nach § 16 Abs. 3a Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) der Anspruch auf Leistungen für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruhe. Hiervon ausgenommen seien Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderlich seien. Das Ruhen ende, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenen Beitragsanteile gezahlt seien. Für zurückliegende Zeiten bleibe es selbst dann beim Ruhen der Leistungsansprüche, wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beiträge erfolge. Der Kläger sei mit einem Betrag in Höhe von mehr als zwei Monatsbeiträgen im Rückstand, so dass die Voraussetzungen für das Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3 a Satz 2 SGB V ab dem 21.05.2021 erfüllt seien.

Am 11.07.2022 hat der Kläger durch einen Rechtsanwalt vertreten Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, dass er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten von Inkontinenzartikeln in Höhe von insgesamt über 4.000 € beantragt habe. Die Beklagte sei selbst dann zur Kostenübernahme verpflichtet, wenn er sich mit erheblichen Beitragszahlungen in Rückstand befinden sollte. Er sei mittellos, Einkünfte erziele er nicht. Sein notwendiger Lebensunterhalt werde durch Angehörige sichergestellt. Er sei also hilfebedürftig im Sinne des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat auf die Gründe des Widerspruchsbescheides verwiesen.

Das SG hat den Kläger mit Schreiben vom 18.08.2022 darauf hingewiesen, dass seine Hilfebedürftigkeit nach Aktenlage nicht nachgewiesen sei. Hierzu hat sich der Klägerbevollmächtigte nicht geäußert.

Mit Gerichtsbescheid vom 11.11.2022 hat das SG die Klage unter Verweis auf die Gründe des Widerspruchsbescheides abgewiesen. Ergänzend hat es ausgeführt, dass das Ruhen des Anspruchs des Klägers auf Krankenversicherungsleistungen auch nicht nach § 16 Abs. 3a Satz 4 SGB V geendet habe. Danach ende das Ruhen, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch seien oder würden. Das SG habe den Kläger darauf hingewiesen, dass seine Hilfebedürftigkeit nach Aktenlage nicht nachgewiesen sei. Auch nach diesem gerichtlichen Hinweis habe der Kläger einen entsprechenden Nachweis nicht erbracht.

Gegen den dem Klägerbevollmächtigten am 14.11.2022 zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser am 12.12.2022 Berufung zum LSG Baden-Württemberg eingelegt.

Der Klägerbevollmächtigte trägt vor, dass der Kläger chronisch erkrankt und dringend auf die beantragten Geldmittel zum Erwerb von Inkontinenzartikeln angewiesen sei. Er verfüge über keinerlei Einkünfte, werde von Bekannten und Familienangehörigen mit dem Notwendigsten versorgt. Der Kläger benötige bis zu sieben Pampers am Tag. Es handle sich um eine Art Unterhosen mit Vlies. Aufgrund einer Hautunverträglichkeit könne er nur Inkontinenzartikel der Firma Pants tragen, die über Apotheken zu beziehen seien.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 11.11.2022 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17.03.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.06.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn die Kosten für Inkontinenzartikel aufgrund der Verordnung vom 14.03.2022 zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

            die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Ausführungen des Gerichtsbescheides. Aus dem Vortrag des Klägers ergäben sich keine neuen Erkenntnisse.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.



Entscheidungsgründe

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet.

Gegenstand der Berufung ist der Bescheid der Beklagten vom 17.03.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.06.2022, mit dem die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme der Inkontinenzpauschale abgelehnt hat.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, da der Bescheid rechtmäßig ist und den Kläger nicht in seinen Rechten verletzt. Der Senat sieht von einer weiteren eingehenden Darstellung der Entscheidungsgründe ab, weil er die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG). Aus der Berufungsbegründung ergeben sich keinerlei neue Aspekte, insbesondere zum Bestehen einer Hilfebedürftigkeit nach dem SGB XII oder dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II). Im Übrigen ist auch nicht belegt, ob und wenn ja in welcher Höhe beim Kläger Kosten für Inkontinenzartikel angefallen sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).