Sozialgericht Düsseldorf
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Az.: S 8 KR 2085/21
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Verkündet am: 07.12.2023 |
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Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
…..
Klägerin
Proz.-Bev.: …..
gegen
…..
Beklagte
hat die 8. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf auf die mündliche Verhandlung vom 07.12.2023 durch die Vorsitzende, die Richterin am Sozialgericht ….., sowie den ehrenamtlichen Richter ….. und die ehrenamtliche Richterin ….. für Recht erkannt:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom XX.XX.XXXX in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom XX.XX.XXXX verurteilt, die Kosten einer mehrschrittigen stationären Liposuktionsbehandlung der Beine und Arme in einer Vertragsklinik zu übernehmen.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden der Beklagten auferlegt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einer operativen Liposuktion von Beinen und Armen beim Vorliegen eines Lipödems.
Bei der XXXX geborenen Klägerin besteht eine Lipödem Stadium II der Beine und Arme. Sie ist leicht adipös (BMI XX).
Die Klägerin beantragte am XX.XX.XXXX die Bewilligung von Liposuktionseingriffen an Beinen und Armen bei einem seit Jugend bestehenden Beschwerdebild (Erstdiagnose Lipödem 2018). Im Jahr XXXX habe sie eine Kur in ….. absolviert und dort eine Gewichtsabnahme um XX kg erreicht, bei jedoch unverändertem Umfang der Beine bzw. der Oberschenkel. Zur Stützung ihres Antrags legte sie ärztliche Bescheinigungen und einen Kostenvoranschlag der (damaligen) ….. Klinik vor.
Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom XX.XX.XXXX ab. Die Behandlung des Lipödems Grad I und Grad II mittels Liposuktion falle nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Es bestehe kein Nachweis für eine bessere Wirksamkeit der beantragten Maßnahmen gegenüber konservativen Maßnahmen.
Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, zu dem sie zahlreiche medizinische Bescheinigungen und Unterlagen vorlegte und persönlich ausführlich darstellte, wie sich die Erkrankung in ihrem Leben, Alltag, Ausbildung (….) bis hin zu behandlungsbedürftigen psychischen Veränderungen auswirke (Schreiben vom XX.XX.XXXX, Bl. 25 ff. VA).
Die Beklagte hörte wiederholt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung/Medizinischen Dienst (MDK/MD) an. Im weiteren Verlauf wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom XX.XX.XXXX zurück. Diese Entscheidung erfolgte mit einer ausführlichen Darlegung sowohl zum Sachverhalt als auch zur Rechtslage.
Die Klägerin hat gegen die ablehnenden Bescheide Klage erhoben, mit der sie das Begehren einer Liposuktion von Beinen und Armen als Sachleistung zur Behandlung ihres Lipödems weiterverfolgt. Sie beruft sich zur Begründung ihres Anspruchs insbesondere auf § 137c SGB V.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom XX.XX.XXXX in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom XX.XX.XXXX zu verurteilen, ihr eine mehrschrittige Liposuktion der Arme und Beine unter stationären Bedingungen als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide aus den dort ausgeführten Gründen für rechtmäßig. Auch die begonnene Erprobungsstudie habe noch nicht den erforderlichen Wirksamkeitsnachweis erbracht.
Zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts hat das Gericht Befundberichte des Gefäßchirurgen ….., der Fachärztin für Chirurgie, Phlebologie, Lymphologie an der ….. (vormals …..), ….., sowie der Physiopraxen ….. und ….. eingeholt. Des Weiteren hat es das Gutachten des Chirurgen, Gefäßchirurgen, Phlebologie, Lymphologie, ….., vom XX.XX.XXXX eingeholt. Zur weiteren Sachdarstellung wird auf diese Unterlagen sowie auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten einschließlich der Verwaltungsakte der Beklagten mit dem Widerspruchsschreiben der Klägerin vom XX.XX.XXXX Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist begründet.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig.
Der Klägerin steht ein Anspruch auf Versorgung mit Liposuktionsbehandlung(en) als stationäre mehrschrittige Behandlung zu, §§ 27, 11, 137c des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Insbesondere unter Anwendung des § 137c Abs. 3 SGB V war die Beklagte zur Kostenübernahme von stationären Liposuktionsmaßnahmen zu verpflichten.
1. § 137c SGB V findet gemäß der seit 2021 ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf stationäre Maßnahmen Anwendung (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R -). Und gemäß der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erstreckt sich diese Anwendbarkeit nicht nur auf Behandlungen, die vor dem Erlass von Erprobungsrichtlinien durchgeführt worden sind, sondern auch nach deren Erlass (so ausdrücklich: BSG, Urteil vom 26.04.2022 – B 1 KR 20/21 R -, Rn. 17ff., faktisch auch BSG, Urteil vom 18.08.2022 – B 1 KR 29/21 R -, und vom 25.03.2021 – B 1 KR 25 /20 R -).
§ 137c Abs. 3 SGB V erlaubt ausdrücklich die Anwendung von Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss „bisher keine Entscheidung nach Abs. 1“ getroffen hat (S. 1), d.h. auch von Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 „noch nicht abgeschlossen“ ist (S. 2).
Diese Voraussetzung ist erfüllt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat mit Beschluss vom 20.07.2017 das Bewertungsverfahren bezüglich der Liposuktionsbehandlung des Lipödems ausdrücklich ausgesetzt (BAnz AT 17.10.2017 B3) und diese Aussetzung mit Beschluss vom 25.08.2022 ausdrücklich verlängert (BAnz AT 06.12.2022).
Auch die weiteren Voraussetzungen sind erfüllt.
2. Das Gericht ist davon ausgegangen, dass die Liposuktion an Beinen und Armen in stationärer Form durchzuführen ist. So hält der konsultierte Arzt ….., Chefarzt der ….. Klinik, eine stationäre Maßnahme für erforderlich (Bescheinigung vom XX.XX.XXXX, Bl 6 VA).
Unter Beachtung der Limitierung der Menge an abzusaugendem Fettgewebe pro Sitzung ist zu berücksichtigen, dass bei einer ambulanten Durchführung mehr Sitzungen durchgeführt werden müssen als bei vollstationärer Behandlung. Mehrere Sitzungen stellen jedoch eine höhere Zahl an operativen Eingriffen dar, die nicht ohne Weiteres - allein aus wirtschaftlichen Gründen - zumutbar erscheint.
Zudem hat auch die Anhörung zahlreicher Betroffener in Klageverfahren ergeben, dass selbst Operateure, die ihre Maßnahmen als ambulant bezeichnen, die Patientinnen mit Überwachung und Rufbereitschaft des Arztes nach der Operation über eine ganze Nacht betreuen und am nächsten Tag nicht ohne erneute Untersuchung und Anlage von Verbänden entlassen („Kliniken“ …..). Möglicherweise hat die (Eigen-) Bezeichnung als ambulante Maßnahme insoweit auch zulassungsrechtliche Gründe.
So stellt der auf Liposuktionen spezialisierte Arzt ….. regelmäßig für die ebenfalls über Nacht untergebrachten Patientinnen eine „Versorgungspauschale Malteser“ (Unterstreichung von Vorsitzender) in Rechnung, ohne dass - nach übereinstimmenden Schilderungen dieser Patientinnen – diese eine Wahlmöglichkeit gehabt hätten, von einer Übernachtung Abstand zu nehmen und am Operationstag entlassen zu werden.
Insoweit wird beispielhaft insbesondere auf die Darlegung der Klägerin des Verfahrens S 8 KR 1246/15 Bezug genommen (siehe dortige Niederschrift vom XX.XX.XXXX). Nicht überzeugen kann demgegenüber die gegenteilige Behauptung des ….., die dieser im Berufungsverfahren L 16 KR 680/17 lediglich schriftlich aufstellte, ohne die vom Landessozialgericht angeforderten Unterlagen und Belege beizufügen, und das darauf basierende Urteil vom 12.07.2018 (L 16 KR 680/17). ….. hatte in diesem Berufungsverfahren sinngemäß behauptet, dass die Unterbringung der aus dem gesamten Bundesgebiet anreisenden Patientinnen lediglich aus anreisetechnischen Gründen erfolgt sei. Diese Darstellung erklärt sich weder bei Patientinnen aus dem örtlichen Umfeld noch erklärt sie die Vergütung der „Versorgungspauschale Malteser“, die weder von der Bezeichnung noch von der Höhe her mit einer reinen Übernachtungsmöglichkeit vergleichbar einer Hotelunterbringung vereinbar erscheint (XXX €).
Dementsprechend geht auch das LSG Nds. bei nächtlicher Überwachungspflicht nach großen Flüssigkeitsverschiebungen von der Notwendigkeit einer stationären Behandlung aus: Urteil vom 22.03.2016 – L 4 KR 438/13 – (juris.de, Rn. 25).
Unter Berücksichtigung der jüngeren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 137c SGB V hat das Gericht auch die dort aufgestellten Voraussetzungen einer schweren, die Lebensqualität nachhaltig einschränkenden Erkrankung, den Mangel an alternativen schulmedizinischen Behandlungsmaßnahmen und das Vorliegen eines Behandlungspotenzials als gegeben gesehen:
3. Bei der Klägerin ist von einer schweren, die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung auszugehen.
Dies ergibt sich deutlich aus der ausführlichen Schilderung der Klägerin in ihrem Widerspruchsschreiben vom XX.XX.XXXX (Bl. 25 ff. VA), auf das Bezug genommen wird. Weitere Auswirkungen und erhebliche Einschränkungen im Alltag ergeben sich aus dem vom Sachverständigen erhobenen Beschwerdebild. Es besteht ein auch schmerzbehaftetes Beschwerdebild, dass eine psychiatrische/psychologische Behandlungsnotwendigkeit und drohende Arbeitsunfähigkeit (…..) begründet.
Vor allem ist beim vorliegenden Erkrankungsbild hinsichtlich des Schweregrades zu berücksichtigen, dass es sich nach den Ausführungen des Sachverständigen auch vorliegend um ein progredientes Leiden handelt, d. h. mit absehbar noch weitergehenden Einschränkungen und Beschwerden. Trotz der zahlreichen und disziplinierten Maßnahmen und Lebensführung der Klägerin (lediglich beispielhaft Gewichtsreduktion vor allem in der Reha-Klinik in …..) nimmt das Lipödem zu, wie sich aus den genau festgehaltenen Maßen der Physiotherapiepraxis ….. und des Sachverständigen ….. ergibt.
Es ist nachvollziehbar, dass das notwendige Behandlungsausmaß mit dem Fortschreiten der Erkrankung sicher zunimmt, dass Behandlungspotential dagegen nicht.
Somit ist vorliegend von einer schwerwiegenden Erkrankung auszugehen.
Zusätzlich ist die Frage zu berücksichtigen, ob die diesbezügliche Forderung des Bundessozialgerichts gesetzesgemäß oder vielmehr restriktiv anzuwenden ist.
Im Wortlaut des § 137c Abs. 3 findet diese Forderung keine Stütze.
Und die vom Bundessozialgericht herangezogene Gesetzesbegründung hat sich nicht auf eine „schwere, die Lebensqualität nachhaltig einschränkende Erkrankung“ bezogen, sondern auf die Versorgung der „typischerweise schwerer erkrankten Versicherten“ (BT-Drucks. 18/4095, S. 121), was eine schwächere/mildere Formulierung beinhaltet, ohne dass dies vom Bundessozialgericht berücksichtigt wird.
4. Schulmedizinische Maßnahmen stehen zur wirksamen Behandlung des Lipödems an Beinen und Armen nicht ausreichend zur Verfügung.
Dies hat die Begutachtung des gehörten Sachverständigen ….. ergeben, der den näher aufgeführten konservativen Behandlungsmaßnahmen keine ausreichende Erfolgsaussicht einräumt. Die sog. konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien bei dem vorliegenden Krankheitsbild von vornherein nur als Möglichkeit und Versuch der Beschwerdebeeinflussung anzusehen. Selbst eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer entsprechenden Klinik wäre (nur) möglicherweise und nur kurzfristig erfolgversprechend gewesen. Eine Dauerlösung würde dies nicht darstellen. Die Liposuktion sei nach weitgehend übereinstimmender Meinung die einzige, dauerhaft wirksame Behandlungsmöglichkeit, das schmerzende Fettgewebe zu entfernen, bei fehlender anderweitiger Beeinflussbarkeit der Beschwerden. So haben auch bei der Klägerin die – konsequent angewandten - konservativen Maßnahmen zu keinem Erfolg geführt oder die Entwicklung gestoppt.
Für die Liposuktionsmaßnahmen an den Beinen und Armen ist nach überzeugender Einschätzung des gehörten Sachverständigen die medizinische Indikation gegeben.
5. Die Behandlungsmethode der Liposuktion hat nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses auch das erforderliche Behandlungspotenzial (Beschluss vom XX.XX.XXXX).
Darüber hinaus hatte auch der Sachverständige ….. ausgeführt, dass nach weitgehend übereinstimmender Meinung die Liposuktion die einzige dauerhaft wirksame Behandlungsmöglichkeit sei.
Als Sachleistung kann die streitgegenständliche Liposuktion nur in einer zugelassenen bzw. einer Vertragsklinik, nicht bei einem Privatbehandler, durchgeführt werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Rechtsmittelbelehrung:
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Düsseldorf, Ludwig-Erhard-Allee 21, 40227 Düsseldorf
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Düsseldorf schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).
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