S 15 KR 1736/22

 

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 12.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2022 verurteilt, der Klägerin unter Rücknahme des bestandskräftigen Bescheides vom 14.08.2020 die für die Beschaffung des Plattformlifts aufgewendeten Kosten in Höhe von 10.200,00 Euro zu erstatten.

 

2. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach zu erstatten.

 

 

 

 

Tatbestand

 

Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten für die Beschaffung eines Plattformlifts.

 

Die 1961 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an Multipler Sklerose. Am 06.11.2015 beantragte sie bei der Beklagten unter Vorlage einer vom Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. med. H. am 16.10.2015 ausgestellten Hilfsmittelverordnung und eines Kostenvoranschlages der Firma S. vom 06.11.2015 über 12.185,60 Euro die Übernahme der Kosten für die Versorgung mit einem Plattformlift zur Überwindung der in ihre Wohnung führenden Außentreppe.

 

Mit Schreiben vom 14.01.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Antrag an die T. Pflegekasse weitergeleitet worden sei. Mit Bescheid vom 06.01.2016 bewilligte die T. Pflegekasse der Klägerin einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen („Einbau eines Treppenlifts, Badumbau, Stellplatz“) in Höhe von 1.784,10 Euro. Auf den hiergegen erhobenen Widerspruch der Klägerin erfolgte durch die T. Pflegekasse mit Bescheid vom 27.06.2016 eine Teilabhilfe dahingehend, dass der Zuschuss nunmehr in Höhe von 4.000,00 Euro gewährt wurde. Zwischenzeitlich hatte sich die Klägerin den begehrten Plattformlift im Mai 2016 auf eigene Kosten beschafft (Rechnung vom 13.05.2016 über 10.200,00 Euro, Bl. 26 der Hauptakte).

 

Den gegen einen Bescheid vom 10.04.2017 über die Ablehnung der Erstattung von Kosten über den gewährten Zuschuss hinaus erhobenen Widerspruch der Klägerin wies die T. Pflegekasse mit Widerspruchsbescheid vom 15.09.2017 als unbegründet zurück. Das in der Folge beim Sozialgericht Freiburg geführte Klageverfahren (S 18 P 3846/17) führte zur Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.09.2017 und Verurteilung der Beklagten zur Verbescheidung des Antrages vom 06.11.2015 in eigener Zuständigkeit (rechtskräftiges Urteil vom 04.03.2020).

 

Mit bestandskräftigem Bescheid vom 14.08.2020 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme vom 06.11.2015 sodann in eigener Zuständigkeit ab und führte zur Begründung aus, Hilfsmittel, die wie der begehrte Plattformlift wegen individueller Wohnverhältnisse benötigt würden, seien keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch gegenüber der Pflegeversicherung bestehe kein Leistungsanspruch, da der Maximalbetrag der wohnumfeldverbessernden Maßnahmen bereits ausgeschöpft sei. Einen mit Schriftsatz vom 12.10.2020 gestellten Antrag der Klägerin auf Überprüfung des ablehnenden Bescheides lehnte die Beklagte mit angegriffenem Bescheid vom 12.11.2020 ab; den hiergegen mit Schreiben vom 17.12.2020 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12.05.2022 als unbegründet zurück.

 

Mit Schreiben vom 15.06.2022, eingegangen beim Gericht am selben Tag, hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Freiburg erhoben.

 

Sie trägt vor, die Versorgung mit dem begehrten Plattformlift sei in ihrem Fall erforderlich zum Behinderungsausgleich gewesen. Aufgrund des geänderten Behinderungsbegriffs im Neunten Buch Sozialgesetzbuch infolge des Bundesteilhabegesetzes hätten die Aspekte der Teilhabe auch im Rahmen des Behinderungsausgleichs nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch erhebliche Bedeutung. Durch die Selbstbeschaffung habe sie der Beklagten zudem erhebliche Aufwendungen erspart, die ansonsten durch Fahrten zu Ärzten und Therapeuten durch Fahrdienste angefallen wären.

 

Die Klägerin beantragt,

 

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2022 zu verurteilen, ihr unter Rücknahme des bestandskräftigen Bescheides vom 14.08.2020 die für die Beschaffung des Plattformlifts aufgewendeten Kosten in Höhe von 10.200,00 Euro zu erstatten.

 

Die Beklagte beantragt,

 

die Klage abzuweisen.

 

Sie geht von der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Entscheidung aus. Eine Übernahme der Kosten für den zwischenzeitlich selbst beschafften Plattformlift komme weder nach kranken- noch nach pflegeversicherungsrechtlichen Vorschriften in Betracht.

 

 

Entscheidungsgründe

 

Die zulässige Klage ist vollumfänglich begründet. Der Bescheid vom 12.11.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2022 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Rücknahme des bestandskräftigen Ablehnungsbescheides vom 14.08.2020 und Erstattung der für die Beschaffung des Plattformlifts aufgewendeten Kosten in Höhe von 10.200,00 Euro.

 

Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen (§ 44 Abs. 1 S. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch SGB X).

 

Hiervon ausgehend ist festzustellen, dass bei Erlass des bestandskräftigen Ablehnungsbescheides vom 14.08.2020 das Recht unrichtig angewandt worden ist. Die Beklagte hätte den Antrag der Klägerin vom 06.11.2015 auf Versorgung mit dem begehrten Plattformlift, der sich nach zwischenzeitlicher Selbstbeschaffung in einen Antrag auf Kostenerstattung gewandelt hat, nicht ablehnen dürfen. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V). Als allgemeiner Rechtsgrundsatz gilt § 13 Abs. 3 SGB V auch im Recht der Pflegeversicherung nach dem SGB XI (BSG, Urt. v. 20.04.2016 - B 3 P 1/15 R, juris Rn. 14).

 

Der dem Erstattungsanspruch zugrundeliegende originäre Leistungsanspruch ergibt sich dabei jedoch nicht aus § 33 Abs. 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind technische Hilfen, die fest mit einem Gebäude verbunden sind oder sonst der Anpassung des individuellen Wohnumfelds an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, aber keine Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Urt. v. 16.07.2014 - B 3 KR 1/14 R, juris Rn. 29 ff., Urt. v. 07.10.2010 - B 3 KR 13/09 R, juris Rn. 27, Urt. v. 06.08.1998 - B 3 KR 14/97 R, juris Rn. 13 und Urt. v. 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, juris Rn. 26, 27; vgl. auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 25.02.2009 - L 1 KR 201/07, juris Rn. 32 sowie LSG Bayern, Urt. v. 24.05.2007 - L 4 KR 207/04, juris Rn. 25; Pitz, in: jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 33 Rn. 104; Nolte, in: BeckOGK-SGB V, Stand 01.03.2021, § 33 Rn. 5a; Wagner, in: Krauskopf, SGB V, 119. Erg.-Lief. 2023, § 33 Rn. 65; Lungstras, in: Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 33 Rn. 4; Clausen/Hartmann/Heil, in: Anhalt/Dieners, Medizinprodukterecht, 2. Aufl. 2017, § 31 Rn. 2).

 

Für die medizinische Rehabilitation als Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist allein der Gesundheitszustand des Versicherten maßgeblich, nicht aber seine Wohnsituation, so dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht von anderen als medizinischen Erfordernissen abhängig gemacht werden dürfen. Der Versicherte muss das Hilfsmittel also nicht nur gerade wegen der Gegebenheiten seiner konkreten Wohnverhältnisse, sondern in gleicher Weise auch in praktisch jeder Art von Wohnung und deren Umfeld benötigen (BSG, Urt. v. 16.07.2014 - B 3 KR 1/14 R, juris Rn. 30). Dass die Wohnung der Klägerin von außen nur über eine - für sie ohne technische Hilfe unüberwindbare - Treppe erreichbar ist, stellt eine bauliche Gegebenheit dar, die gerade nicht in praktisch jeder Art von Wohnung vorkommt, so dass eine Anerkennung des begehrten Plattformlifts als Hilfsmittel i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V ausscheidet (so auch BSG, Urt. v. 16.07.2014 - B 3 KR 1/14 R, juris Rn. 32).

 

Der originäre Leistungsanspruch beruht vorliegend aber auf § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Danach haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Ob die genannten Voraussetzungen vorliegen, hat der Leistungsträger zu prüfen, bei dem die Leistung beantragt wird (§ 40 Abs. 5 S. 1 SGB XI; vgl. hierzu ausführlich BSG, Urt. v. 16.07.2014 - B 3 KR 1/14 R, juris Rn. 46), vorliegend also die Beklagte (Antrag vom 06.11.2015). Subsidiär hierzu können die Pflegekassen nach § 40 Abs. 4 S. 1 und S. 2 SGB XI finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird, wobei die Zuschüsse einen Betrag in Höhe von 4.000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen dürfen.

 

Bei dem Plattformlift handelt es sich zur Überzeugung der Kammer nicht um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme i.S.d. § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts war die Auslegung des Rechtsbegriffs „Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes“ im Wesentlichen am jeweiligen Maßnahmezweck und an der Dauerhaftigkeit des Wohnungseinbaus vorzunehmen (BSG, Urt. v. 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, juris Rn. 27). Danach stellten unabhängig vom Grad der Befestigung in der Wohnung zunächst dem Zweck nach diejenigen Hilfen eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung i.S.d. § 40 Abs. 4 S. 1 SGB XI dar, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des behinderten Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt werden. Als Beispiele nennt das Bundessozialgericht Treppenlifte oder Aufzüge, mit denen die konkreten Verhältnisse der jeweiligen Wohnsituation an die Anforderungen des behinderten Menschen angepasst werden (BSG, Urt. v. 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, juris Rn. 27). In der jüngeren Rechtsprechung ist aus Sicht der Kammer gleichwohl eine großzügigere Auslegung erkennbar: So sollen zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (nur noch) solche Hilfen zählen, die so fest in die konkrete Wohnumgebung einzubauen sind, dass sie bei einem Umzug nach der Verkehrsauffassung regelmäßig am alten Ort verbleiben, weil der Ausbau mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, dass die Mitnahme nicht sinnvoll erscheint (BSG, Urt. v. 30.11.2023 - B 3 P 5/22 R, juris Rn. 16). Unter Auswertung der von der Klägerin vorgelegten Fotoausdrucke (Bl. 56 ff. der Hauptakte) geht die Kammer davon aus, dass ein Ausbau des eingebauten Plattformlifts jedenfalls nicht offensichtlich mit so erheblichen Substanzeinbußen verbunden wäre, die eine Mitnahme als nicht sinnvoll erscheinen lassen würden. Vielmehr könnte das technische Hilfsmittel - wenn auch mit gewissem Aufwand - vom derzeit bewohnten Gebäude ohne maßgeblichen Substanzverlust entfernt und mit unverminderter Wirksamkeit an einem neuen Gebäude befestigt werden.

 

Einschlägig ist hier die dritte Variante des § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI, also die Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen (vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2014 - B 3 KR 1/14 R, juris Rn. 44). Der Plattformlift dient vorliegend der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung der Klägerin, weil ihr - wie im schriftlichen und mündlichen Vorbringen ausführlich und nachvollziehbar geschildert - auf diese Weise die Verwirklichung ihres allgemeinen Grundbedürfnisses auf Mobilität in ihrem Nahbereich erleichtert wird. Dass die an Multipler Sklerose leidende Klägerin aufgrund ihrer Erkrankung erheblich in ihrer Mobilität und Bewegung eingeschränkt ist, ist zwischen den Beteiligten nicht ernsthaft streitig, ergibt sich hinreichend aus den aktenkundigen Befundberichten und wurde der erkennenden Kammer zudem durch die persönliche Anwesenheit der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung ausreichend gewahr. Die im Rollstuhl sitzende Klägerin ist zur Überwindung der zu ihrer Wohnung führenden Treppen offenkundig auf eine entsprechende mechanische Transportmöglichkeit angewiesen. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Plattformlift zur Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung. Die geltend gemachte Kostenerstattung scheitert auch nicht an der Vorgabe des § 40 Abs. 3 S. 1 SGB XI, wonach die Pflegekassen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen müssen. Denn eine entsprechende leihweise Überlassung hat vorliegend gerade nicht stattgefunden, so dass die Klägerin berechtigt war, sich den Plattformlift nach den in der Pflegeversicherung entsprechend anzuwendenden Grundsätzen des § 13 Abs. 3 SGB V selbst zu beschaffen.

 

Die geltend gemachte Erstattungsforderung war schließlich auch nicht um den durch die T. Pflegekasse bereits gewährten Zuschuss in Höhe von 4.000,00 Euro zu reduzieren, da dieser ausweislich der Bescheide vom 06.01.2016 und 27.06.2016 ausschließlich für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen i.S.d. § 40 Abs. 4 SGB XI gewährt wurde. Nachdem der Einbau des Plattformlifts nach den gerichtlichen Feststellungen aber gerade keine solche Maßnahme darstellt, war der Zuschuss vielmehr ausschließlich den übrigen in den Bescheiden genannten Maßnahmen (Badumbau, Stellplatz) zuzuordnen, für welche der Zuschuss ausweislich des Vortrages der Klägerin auch abgerufen wurde.

 

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.