Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 23.02.2024 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 für die Zeit ab März 2021.
Die 0000 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert. Sie leidet im Wesentlichen unter einer depressiven Störung, einer Panikstörung, einer sozialen Phobie sowie einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung.
Die Klägerin bewohnt gemeinsam mit ihrer Mutter ein Einfamilienhaus. Am 05. März 2021 stellte sie einen Antrag auf Gewährung von Pflegegeld.
Der Medizinische Dienst (MD) stellte in einem sodann durch die Beklagte in Auftrag gegebenen sozialmedizinischen Gutachten zur Bemessung des Schweregrades der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten nach Aktenlage vom 29. März 2021 eine Summe von 0 gewichteten Punkten fest. Dem folgend lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 09. April 2021 die Gewährung von Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab.
Gegen den Bescheid vom 09. April 2021 erhob die Klägerin am 15. April 2021 Widerspruch. Daraufhin gab die Beklagte beim MD erneut ein Gutachten in Auftrag. Das nach einem Hausbesuch erstattete Gutachten vom 09. Juli 2021 kam zu dem Ergebnis, dass weiterhin die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung nicht vorlägen. Daraufhin begründete die Klägerin ihren Widerspruch erneut und ging vertiefend auf die einzelnen Module ein. Im Modul 3 sei nicht berücksichtigt worden, dass bei der Klägerin aufgrund der mehrfach pro Woche auftretenden Panikattacken ein Fremdhilfebedarf bestehe. Auch im Modul 4 sei die geltende Begutachtungsrichtlinie nicht berücksichtigt worden. Im Modul 5 habe die Gutachterin die seit 2018 regelmäßig in Begleitung stattfindenden Therapiebesuche nicht in ihre Bewertung einbezogen. Die Gutachterin habe bei ihrer Bewertung des Moduls 6 die Verhaltensweisen und die psychischen Problemlagen offensichtlich nicht erfassen können.
Mit Bescheid vom 18. Oktober 2021 gewährte die Beklagte der Klägerin sodann ab Antragstellung Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegegrad 1. Nachdem die Klägerin erklärt hatte, dass sie dennoch an ihrem Widerspruch festhalte, erließ die Beklagte am 26. April 2022 einen Widerspruchsbescheid, mit dem sie sinngemäß dem Widerspruch teilweise stattgab und im Übrigen – soweit Leistungen aus der Pflegeversicherung über Pflegegrad 1 hinaus begehrt werden – als unbegründet zurückwies. Zur Begründung führte die Beklagte aus, sie habe sich unter Berücksichtigung der Ausführungen der Klägerin im Widerspruchsverfahren dazu entschieden, im Modul 3 den geschilderten häufigen personellen Interventionsbedarf anzuerkennen. Eine jedenfalls teilweise Antriebslosigkeit werde nicht verkannt. Daher erkenne die Beklagte im Modul 3 7,5 gewichtete Punkte an. Im Modul 5 erkenne man aufgrund der einmal wöchentlich stattfindenden psychotherapeutischen Behandlung in Begleitung 5 gewichtete Punkte an. Somit würden die Anforderungen an eine Einstufung in Pflegegrad 1 erfüllt.
Die Klägerin hat am 17. Mai 2022 Klage erhoben und sich zur Begründung auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren bezogen. Die Gutachterin des MD habe die Bewertungskriterien der Begutachtungsrichtlinie in Bezug auf die Punkte F 4.3.10 Ängste und F 4.3.11 Antriebsstörung bei depressiver Stimmungslage falsch interpretiert.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid vom 09.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat sich auf ihr Vorbringen im Verwaltungsverfahren bezogen. Man habe die häufig auftretenden Ängste verbunden mit einem personellen Interventionsbedarf sowie die notwendige Begleitung zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung bereits berücksichtigt.
Das Sozialgericht hat ein sozialmedizinisch-internistisches Sachverständigengutachten der Sachverständigen M., Ärztin für Innere Medizin und Sozialmedizin, eingeholt. Die Sachverständige hat die Klägerin am 03.04.2023 in ihrem häuslichen Umfeld untersucht. Die Gutachterin hat in ihrem Gutachten vom 04.04.2023 festgestellt, dass bei der Klägerin eine depressive Störung, eine Panikstörung, eine soziale Phobie und eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung vorlägen. Daher seien im Modul 3 11,25 gewichtete Punkte sowie im Modul 6 3,75 gewichtete Punkte zu vergeben, sodass sich insgesamt ein Wert von 20 gewichteten Punkten ergebe.
Die Klägerin hat sich zu dem Gutachten dahingehend geäußert, dass die Argumentation der Sachverständigen zum Modul 4 (Selbstversorgung) nicht nachvollziehbar sei. Sie habe nur im Bereich des Duschens berücksichtigt, dass die Klägerin zur Sicherstellung einer Mindesthygiene der Motivation und der Aufforderung zur ressourcenorientierten Selbstpflege bedürfe. Die Sachverständige hat hierzu unter dem 06. Juni 2023 ergänzend ausgeführt, die Klägerin habe im Rahmen der Begutachtung hinreichend gepflegt gewirkt. Es habe eine gewisse Anleitung zur Durchführung der korrekten Körperpflege nachvollzogen werden können. Dies habe sie auch im Bereich des Duschens, Badens sowie des Waschens der Haare gewürdigt.
Die Klägerin hat sodann mit Schreiben vom 04. Oktober 2023 mitgeteilt, bei ihr sei die Diagnose „Asperger-Syndrom“ gestellt worden, und einen Befundbericht des B., Dipl.-Psychologe, beigefügt. Die Sachverständige hat daraufhin in einer erneuten Stellungnahme vom 26. Oktober 2023 mitgeteilt, bei der Bescheinigung handele es sich um ein Attest ohne weitere Angabe von testpsychologischen Untersuchungen. Ob und mit welchem Ergebnis die autismusspezifische Diagnostik in einem qualifizierten Zentrum zur Diagnostik von Autismus-Spektrum-Störungen erfolgt sei, gehe aus der Bescheinigung nicht hervor. Selbst bei Vorliegen eines Asperger-Syndroms ändere dies nichts an dem dokumentierten Hilfebedarf zum Zeitpunkt der Begutachtung.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 23.02.2024 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei unbegründet. Die Voraussetzungen für die Einordnung in Pflegegrad 2 lägen nicht vor. Das Gutachten der Sachverständigen M. sei schlüssig und plausibel und unter Berücksichtigung der aktenkundigen ärztlichen Unterlagen der Klägerin erstellt worden. Das Gericht schließe sich den Feststellungen des Sachverständigen nach eigener Prüfung und Meinungsbildung an. Die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 2 lägen nicht vor. Das Gutachten der Sachverständigen M. sei nach sorgfältiger Krankheitsanamnese unter Berücksichtigung der aktenkundigen funktionellen Defizite im Rahmen eines Hausbesuches erstattet worden. Das von der Sachverständigen ermittelte Ausmaß der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten sei unter Zugrundelegung der von ihr nach eingehender Untersuchung festgestellten Funktionsbeeinträchtigungen schlüssig und plausibel. Im Ergebnis lägen daher nur die Voraussetzungen für eine Einstufung in Pflegegrad 1, nicht aber in Pflegegrad 2 vor.
Die Klägerin hat gegen den Gerichtsbescheid am 26.03.2023 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und vorgetragen, dass die Bewertungen der Sachverständigen in Bezug auf das Modul 4 „Selbstversorgung" bei den Items 4.4.1 „Waschen des vorderen Oberkörpers", 4.4.2 „Körperpflege im Bereich des Kopfes" und 4.4.3 „Waschen des Intimbereichs" strittig seien.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 23.02.2024 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 09.04.2021 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 18.10.2021, diese in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022, zu verurteilen, ihr ab dem 05.03.2021 Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Berufung zurückzuweisen.
Zur Begründung bezieht sich die Beklagte auf ihr erstinstanzliches Vorbringen. Ergänzend führt sie aus, dass nicht die Schwere der Erkrankung maßgeblich sei, sondern allein die Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten als Grundlage zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit dienen könnten.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte in Abwesenheit der Beteiligten entscheiden, nachdem diese in ordnungsgemäßer Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 110 Abs. 1 SGG). Im Übrigen hat der Senat die an die Beklagte gerichtete Anordnung, zum Verhandlungstermin am 18.07.2024 einen Vertreter zu entsenden, aufgehoben.
A. Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist nicht begründet.
Das Sozialgericht hat die zulässig erhobene Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 4 SGG) der Klägerin auf Zuerkennung eines höheren Pflegegrades zurecht abgewiesen. In zeitlicher Hinsicht reicht das Begehren der Klägerin vom Beginn des Antragsmonats am 01.03.2021 bis zum Zeitpunkt der Entscheidung durch den Senat.
Der Bescheid der Beklagten vom 09.04.2021 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 18.10.2021, mit dem die Beklagte Leistungen nach dem Pflegegrad 1 gewährt hat, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022, mit dem die Beklagte die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 2 abgelehnt hat, ist rechtmäßig.
I. Die Bewilligung von Leistungen richtet sich vorliegend nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung (vgl. § 140 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch <SGB XI>) bereits maßgeblichen Recht in Gestalt des ab dem 01.01.2017 in Kraft getretenen Zweiten Pflegestärkungsgesetz (BT-Drs. 18/5926 = BR-Drs. 354/15).
§ 14 SGB XI definiert danach den Begriff der Pflegebedürftigkeit wie folgt:
Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen (Abs. 1 S. 1). Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können (Abs. 1 S. 2). Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen (Abs. 1 S. 3).
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien (Abs. 2):
1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden dagegen bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt (Abs. 3).
Das Verfahren zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit ist ergänzend in § 15 SGB XI festgelegt:
Danach erhalten Pflegebedürftige einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (Abs. 1 S. 1). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt (Abs. 1 S. 2).
Dieses ist in 6 Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 entsprechen (Abs. 2 S. 1). In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in einer Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen (Abs. 2 S. 2). Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (Abs. 2 S. 3). Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind (Abs. 2 S. 4). In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert (Abs. 2 S. 5). Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet (Abs. 2 S. 6):
1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet (Abs. 2 S. 7).
Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet (Abs. 2 S. 8):
1. Mobilität mit 10 Prozent,
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3. Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen (Abs. 3 S. 1). Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht (Abs. 3 S. 2). Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden (Abs. 3 S. 3). Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen (Abs. 3 S. 4):
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
II. Nach diesen Grundsätzen ist der angegriffene Bescheid der Beklagten als rechtmäßig anzusehen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Gewährung von höheren Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend zumindest Pflegegrad 2, weil das Ausmaß ihrer Pflegebedürftigkeit die hierfür erforderlichen mindestens 27 gewichteten Punkte nicht erreicht.
Der Senat folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen M.. Die erfahrene, nach § 106 SGG beauftragte Sachverständige hat überzeugend ausgeführt, dass die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 2 nicht erreicht sind. Die Sachverständige M. hat festgestellt, dass bei der Klägerin die folgenden Beeinträchtigungen vorliegen:
- Depressive Störung
- Panikstörung
- Soziale Phobie
- Komplexe posttraumatische Belastungsstörung
Aufgrund dieser Beeinträchtigungen hat die Sachverständige M. im Modul 1 0 gewichtete Punkte, im Modul 2 0 gewichtete Punkte, in Modul 3 11,25 gewichtete Punkte, in Modul 4 0 gewichtete Punkte, in Modul 5 5 gewichtete Punkte sowie in Modul 6 3,75 gewichtete Punkte ermittelt. Zusammenfassend ergeben sich so aus der Bewertung der Sachverständigen M. 20 gewichtete Punkte, sodass nur die Voraussetzungen für Pflegegrad 1 vorliegen.
Soweit die Klägerin auch mit der Berufung rügt, die Sachverständige habe bei der Bewertung im Modul 4 nicht die geltenden Beurteilungsrichtlinien zugrunde gelegt, so kann der Senat dem nicht folgen.
Modul 4 enthält die auch in der Vorgängerregelung vorhandenen Verrichtungen nach § 14 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB XI a. F. (Körperpflege und Ernährung). Für alle 12 Kriterien mit Ausnahme des letzten Kriteriums steht die verbliebene Selbständigkeit im Zentrum der Beurteilung (als Beispiel vgl. LSG Bad.-Württ. v. 18.12.2023 - L 4 P 1914/19, Rz. 61). Das Ausmaß der Selbstständigkeit wird an Hand der üblichen vierstufigen Skala (selbständig/überwiegend selbständig/überwiegend unselbständig/unselbständig) ermittelt. Hierbei kommt es darauf an, ob die untersuchte Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann (vgl. Luthe in: Hauck/Noftz SGB XI, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 14 SGB 11, Rn. 62).
Es gelten gemäß der Begutachtungsrichtlinien 2024 (S. 70/71) die folgenden Kriterien:
Waschen des vorderen Oberkörpers:
Sich die Hände, das Gesicht, die Arme, die Achselhöhlen sowie den vorderen
Hals- und Brustbereich waschen und abtrocknen
Körperpflege im Bereich des Kopfes:
Kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Rasieren
Waschen des Intimbereichs:
Den Intimbereich waschen und abtrocknen
Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare:
Durchführung des Dusch- und Wannenbades einschließlich des Waschens der Haare.
Dabei sind neben der Fähigkeit, den Körper waschen zu können, auch Sicherheitsaspekte zu berücksichtigen. (Teil-)Hilfen beim Waschen in der Dusche und Wanne sind hier ebenso zu berücksichtigen wie die Hilfe beim Ein- und Aussteigen oder eine notwendige Überwachung während des Duschens und Badens. Dazu gehört auch das Abtrocknen, Haare waschen und föhnen.
Die Klägerin hat die Gutachterin bereits erstinstanzlich dahingehend zitiert, dass diese angegeben habe, „die Körperpflege vernachlässige sie. Sie müsse von ihrer Mutter aufgefordert werden, die Körperpflege durchzuführen. (…) Sie habe auch schon seit Wochen ihre Zähne nicht geputzt, da sie hierzu keinen Antrieb habe. (…) Ihre Mutter motiviere sie zwar immer wieder zu diesen Verrichtungen, sie vernachlässige die Körperpflege jedoch.“ Daraus hat die Klägerin geschlussfolgert, es sei nicht nachvollziehbar, dass die Sachverständige von keinerlei Beeinträchtigung der Selbstständigkeit der Klägerin im Bereich der Körperpflege ausgehe. Sie - die Klägerin - sei nur überwiegend selbstständig. Die Begutachtungsrichtlinien sprächen davon, dass nur eine überwiegende Selbstständigkeit vorliege, wenn die zu begutachtende Person zur Verrichtung der jeweiligen Handlung im Bereich der Körperpflege aufgefordert werden müsse.
In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 06. Juni 2023 hat die Sachverständige ausgeführt, dass sich aus dem Hausbesuch diesbezüglich unterschiedliche Erkenntnisse ergeben hätten. Über die von der Klägerin zitierten Aussagen hinaus habe die Gutachterin auch feststellen können, dass sich die Klägerin die Fingernägel selbst und bewusst lackiert habe. Sie habe im Übrigen nicht feststellen können, dass die Klägerin ein ungepflegtes Erscheinungsbild gehabt habe. Allein auf Grundlage der Begutachtung könne eine nur überwiegende Selbstständigkeit im Bereich der Körperpflege – ausgenommen werde hiervon der Bereich des Duschens, Badens sowie Waschens der Haare – nicht festgestellt werden.
Zur Überzeugung des Senats ergibt sich aufgrund des vollständigen und nachvollziehbaren Gutachtens der Sachverständigen auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Klägerin kein Anlass dafür, im Modul 4 - und hier im Bereich der Körperpflege - eine höhere Punktebewertung anzunehmen als von der Sachverständigen in ihrem Gutachten vorgenommen.
Grundsätzlich haben die Begutachtungsrichtlinien zwar nicht den Rang eines Gesetzes. Soweit sich diese untergesetzlichen Regelungen innerhalb des durch Gesetz und Verfassung vorgegebenen Rahmens halten, sind sie als Konkretisierung des Gesetzes zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen zu beachten (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Dezember 2023 – L 4 P 1914/19 –, Rn. 56, juris). Tatsächlich spricht die Begutachtungsrichtlinie in der hier aktuellen Fassung davon, dass eine Verrichtung als „selbstständig“ einzuordnen sei, wenn die Person die Handlung beziehungsweise Aktivität in der Regel alleine, also ohne Unterstützung durchführen könne. Möglicherweise sei die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfs-/Pflegehilfsmitteln möglich (vgl. S. 48, Begutachtungsrichtlinien 2024). Entscheidend sei jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötige. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen seien nicht zu berücksichtigen. Demgegenüber sei eine Verrichtung als „überwiegend selbstständig“ einzuordnen, wenn die Person den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen könne. Dementsprechend entstehe ein geringer bis mäßiger Aufwand für die Pflegeperson. Überwiegend selbstständig sei eine Person unter anderem dann, wenn eine Aufforderung einer anderen Person als Hilfestellung erforderlich sei. Aufforderung bedeute, dass die Pflegeperson (gegebenenfalls auch mehrfach) einen Anstoß geben müsse, damit die oder der Betroffene die jeweilige Tätigkeit allein durchführe. Einzelne Hinweise zur Abfolge der Einzelschritte meinten, dass zwischenzeitlich immer wieder ein Anstoß gegeben werden müsse, dann aber Teilhandlungen selbst ausgeführt werden könnten (vgl. S. 49, Begutachtungsrichtlinien 2024).
Der Senat schließt sich auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Klägerin im Berufungsverfahren der Beurteilung der Sachverständigen hinsichtlich der Selbstständigkeit im Modul 4 an. Aufgrund der ausführlichen Anamnese ist bei Zugrundelegung der oben dargestellten Begutachtungsrichtlinie nicht ersichtlich, dass die Einordnung der Verrichtungen im Modul 4 als selbstständig unzutreffend erfolgt ist. So spricht die Begutachtungsrichtlinie davon, dass es entscheidend sei, dass die zu begutachtende Person bei der Verrichtung keine personelle Hilfe benötige. Aus dem Sachverständigengutachten ergibt sich, dass dies bei der Klägerin mit Ausnahme des Duschens der Fall ist. Die Klägerin kann im Bereich der Körperpflege alle anderen dort aufgeführten Verrichtungen praktisch selbstständig und ohne personelle Hilfe, das heißt ohne Anleitung durch eine andere Person durchführen. Es ist nicht ersichtlich, dass die Klägerin bei diesen Verrichtungen der Körperpflege konkrete Hilfestellungen braucht. Dem steht auch nicht entgegen, dass die Begutachtungsrichtlinie ebenfalls davon spricht, dass von „überwiegend selbstständig“ ausgegangen werden müsse, wenn die Person den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen könne. Dass die Begutachtungsrichtlinie in diesem Zusammenhang auch von der Aufforderung als Merkmal für eine nur überwiegende Selbstständigkeit spricht, ist zur Überzeugung des Senats kein Widerspruch und kann daher nicht dazu führen, eine andere Beurteilung vorzunehmen. So geht die Begutachtungsrichtlinie zwar davon aus, dass bei Annahme des Merkmals „überwiegend selbstständig“ zum Beispiel die Aufforderung der Pflegeperson notwendig ist. Dies ist aber zur Überzeugung des Senats nur so auszulegen, dass eine Aufforderung während der konkreten Verrichtung gemeint ist, während beim Merkmal „selbstständig“ die Person die Verrichtung selbst zwar möglicherweise verlangsamt, aber insgesamt ohne Aufforderung während der Verrichtung selbst durchführen kann.
Schließlich führen die Begutachtungsrichtlinien 2024 (S. 49) im Zusammenhang mit dem Merkmal „überwiegend selbstständig“ näher aus, dass die Pflegeperson (gegebenenfalls auch mehrfach) einen Anstoß geben muss, damit die oder der Betroffene die jeweilige Tätigkeit allein durchführt. Unter Berücksichtigung der Formulierungen zur Selbstständigkeit kann dieser Passus in der Begutachtungsrichtlinie nur so verstanden werden, dass es um eine Hilfestellung bei der ganz konkreten Verrichtung der Tätigkeit geht und nicht darum, dass die Klägerin durch ihre Mutter gelegentlich oder auch regelmäßig an die Körperpflege erinnert werden oder zur Durchführung der Körperpflege aufgefordert werden muss. Das „Anstoßgeben“, von dem die Begutachtungsrichtlinie spricht, kann nach deren Telos nur so verstanden werden, dass für das konkrete praktische Ausführen der Verrichtung keine fremde Hilfe benötigt wird. Bei einer anderen Auslegung stünde der Passus in einem nicht auflösbaren Widerspruch zu den Ausführungen der Begutachtungsrichtlinie zur Selbstständigkeit. Hier wird schließlich nur auf die konkrete Durchführung der Verrichtung Bezug genommen. Dass oder ob die zu begutachtende Person gelegentlich oder häufig allgemein an die Durchführung der Körperpflege erinnert werden muss, ist im Modul 4 nicht relevant.
Ergänzend ist zu beachten, dass die unstreitig vorliegenden psychischen Störungen, die sich unter anderem in einem verminderten Antrieb zeigen, bereits im Modul 3 berücksichtigt worden sind. In diesem Pflegebereich geht es um Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder (dauerhaft) auftreten (vgl. LSG Sachsen-Anhalt v. 15. 5. 2019 - L 1 P 23/18, zu einer „psychiatrischen Erkrankung“ sowie LSG Bad.-Württ. v. 18. 12. 2023 - L 4 P 1914/19, Rz 63; Luthe in: Hauck/Noftz SGB XI, 2. Ergänzungslieferung 2024, § 14 SGB 11, Rn. 56). So hat die Sachverständige auch die erforderliche Motivation durch die Pflegeperson, etwas zu unternehmen, in diesem Modul berücksichtigt und drei Einzelpunkte im Bereich „Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage“ vergeben.
Im Übrigen weist der Senat darauf hin, dass die von der Klägerin eingereichte Bescheinigung über das Vorliegen einer Asperger-Erkrankung keine andere Beurteilung erforderlich macht. Voraussetzung für die Berücksichtigung von Einschränkungen in den vorbeschriebenen Pflegebereichen ist, dass diese gesundheitlich bedingt sind (Meßling in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 3. Aufl., § 14 SGB XI (Stand: 04.01.2023), Rn. 245). Eine konkrete Krankheit muss allerdings nicht feststehen. Es genügt die Feststellung, dass der Hilfebedarf auf irgendeine Krankheit oder Behinderung zurückzuführen ist, durch sie also (rechtlich wesentlich) verursacht worden ist (Meßling, a.a.O.). Insofern spielt es unter Berücksichtigung der ergänzenden Stellungnahme der Sachverständigen M. vom 26. Oktober 2023 zur Überzeugung des Senats keine Rolle, dass bei der Klägerin im Oktober 2023 das Asperger-Syndrom diagnostiziert worden ist. Die Sachverständige hat hierzu überzeugend ausgeführt, dass zum einen keine hinreichende ärztliche Feststellung diesbezüglich erfolgt sei. Zum anderen kommt es für die Pflegebedürftigkeit auch nicht darauf an, ob und welche Erkrankungen vorliegen, sondern auf den jeweiligen Hilfebedarf. Es ist nicht ersichtlich, dass allein die neu hinzugetretene Diagnose den im Rahmen der Begutachtung festgestellten Hilfebedarf ändert. Insofern wird ebenfalls auf die überzeugende Stellungnahme der Sachverständigen Bezug genommen und zudem darauf verwiesen, dass schon im Zeitpunkt der Begutachtung seitens der Mutter der Klägerin der Verdacht auf das Asperger-Syndrom geäußert wurde. Der konkrete Hilfebedarf hat sich durch die Diagnose nicht geändert.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
C. Gründe für die Zulassung der Revision i.S.d. § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.