Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Im Streit steht der Sache nach ein Anspruch Gewährung von Krankengeld für das Kalenderjahr 2013.
Am 7. Mai 2012 wurde der Kläger in Montreal/Kanada als Fußgänger von einem Auto angefahren und erlitt unter anderem ein Schädel-Hirn-Trauma, das in der Folgezeit nicht adäquat behandelt wurde.
Er kehrte am 22. April 2013 nach Deutschland zurück, bezog dann vom 23. April 2013 bis zum 5. Juli 2013 Arbeitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch und war bei der Beklagten pflichtkrankenversichert mit Krankengeldanspruch. Ab 6. Juli 2013 bis zum 31. Dezember 2013 führte ihn diese als freiwilliges Mitglied.
Vom 31. Juli 2013 bis zum 2. August 2013 war der Kläger in stationärer Behandlung und wurde als arbeitsunfähig entlassen mit der Hauptdiagnose chronische Pansinusitis sowie Nasenseptumdeviation sowie Hypertrophie der Nasenmuschel. Weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU-Bescheinigungen) datieren vom 5. August 2013 für die Zeit bis 16. August 2013 sowie vom 16. August 2013 bis 30. August 2013.
Die Beklagte lehnte mit bestandskräftigem Bescheid vom 26. August 2013 die Bewilligung vom Krankengeld – geprüft aufgrund Einreichung der AU-Bescheinigung vom 31. Juli 2013 - ab, weil der Krankenversicherungsschutz des Klägers keinen Anspruch auf Krankengeld umfasse.
Mit Email vom 21. November 2018 stellte der Kläger einen Antrag, die Beklagte solle prüfen, ob er ab 23. April 2013 Anspruch auf Krankengeld habe. Er sei aufgrund des Schädel-Hirn-Traumas krank gewesen.
Die Beklagte lehnte eine Krankengeldbewilligung mit Bescheid vom 4. Dezember 2018 ab. Zur Begründung führte sie aus, solange der Kläger im Ausland gewesen sei (bis 22. April 2013) sei er nicht bei ihr krankenversichert gewesen. Die Mitgliedschaft habe am 23. April 2013 begonnen, weil er sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet und Arbeitslosengeld bezogen habe. Der Arbeitslosengeldanspruch sei am 5. Juli 2013 bereits wieder erschöpft gewesen. Nachweise über das Vorliegen von AU während dieser Zeit lägen nicht vor, weshalb kein Krankengeld gewährt werden könne. AU-Bescheinigungen seien dann für die Zeit vom 31. Juli 2013 bis 30. August 2013 erbracht worden. In diesem Zeitpunkt sei der Kläger freiwillig versichert gewesen ohne Anspruch auf Krankengeld. Aus diesem Grund sei der Krankengeldanspruch mit Bescheid vom 26. August 2013 abgelehnt worden.
Hiergegen erhob der Kläger unter dem 18. Dezember 2018 Widerspruch. Zur Begründung führte er aus, bereits im März 2013 (in Kanada) sei ihm eine Erwerbsminderung bzw. AU wegen Störung des Kurzzeitgedächtnisses, Konzentrationsschwierigkeiten und einem hirnorganischen Psychosyndrom als Folge seines Verkehrsunfalles 2011 bescheinigt worden. Die ihn zwischen April bis Dezember 2013 behandelnden Ärzte in Deutschland hätten Rehabilitationsmaßnahmen bzw. eine berufliche Rehabilitation veranlassen müssen. Sie hätten Arztfehler begangen.
Mit Schreiben vom 15. Januar 2019 erklärte er, Krankengeld ab Juli 2013 bis 7. Januar 2014 zu begehren. Im Mai/Juni 2013 habe ihn Dr. H behandelt. Dieser habe allerdings keine neueren psychologischen Befunde erhoben bzw. erheben lassen
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 4. Juni 2019 zurück. Zur Begründung führte sie u. a. aus, freiwillig Versicherte ohne entgeltliche Beschäftigung und Familienversicherte hätten keinen Anspruch auf Krankengeld, weil bei diesem Personenkreis bei Arbeitsunfähigkeit ein Arbeitsentgelt nicht entfalle. Für die Zeit, in welcher der Kläger Arbeitslosengeld bezogen habe, lägen hingegen keine AU-Bescheinigungen vor. Es werde nicht in Abrede gestellt, dass in diesem Zeitraum bei ihm gesundheitliche Beeinträchtigungen vorgelegen hätten und er sich habe behandeln lassen müssen. Dies bedinge jedoch nicht zwangsläufig AU. Für Arbeitsfähigkeit spreche jedenfalls der Arbeitslosengeldbezug und die Tatsache, dass er (dazu) dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestanden haben (müsse).
Hiergegen hat der Kläger am 3. Juli 2019 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, er sei krank gewesen und habe von den ihn behandelnden Neuropsychologen Dr. F und Dr. H keine Behandlung bzw. neuropsychologische Testung und Therapie bekommen. Diese hätten AU feststellen müssen. Dies ergebe sich aus dem von der Beklagten (zur Unterstützung der Geltendmachung von Arzthaftungsansprüchen) in Auftrag gegebenen Gutachten von Prof. Dr. F. Der Arbeitslosengeldbezug spreche nicht dafür, dass er gesund gewesen sei. Er sei nie freiwillig versichert gewesen
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 16. Dezember 2021 abgewiesen. Zur Begründung hat es unter anderem ausgeführt, die Beklagte hätte den Überprüfungsantrag des Klägers von vornherein nicht im positiven Sinne entscheiden dürfen. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sei ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden sei, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergebe, dass bei Erlass des Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden sei, der sich als unrichtig erweise und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden seien. Nach § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X würden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile des SGB längstens für einen Zeitraum von bis zu vier Jahren vor der Rücknahme eines Verwaltungsaktes erbracht, wenn der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden sei. Der Zeitraum der Rücknahme werde von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen werde (§ 44 Abs. 4 Satz 2 SGB X). Für die Berechnung trete nach Satz 3 der Vorschrift an die Stelle der Rücknahme der Antrag, wenn dieser zur Rücknahme führe. Die Anwendung des § 44 Abs. 4 SGB X sei nicht durch eine speziellere Regelung im Krankenversicherungsrecht ausgeschlossen (Bezugnahme u. a. auf Bundessozialgericht – BSG, Urteil vom 8. November 2005 – B 1 KR 30/04 R). Die Beklagte sei deshalb bereits nicht zur Aufhebung des Ablehnungsbescheides und Gewährung des begehrten Krankengeldes verpflichtet gewesen, weil die rückwirkende Gewährung von Krankengeldleistungen für das Jahr 2013 im Hinblick auf den erst im November 2018 gestellten Überprüfungsantrag ausscheide. Die Rücknahme des belastenden Verwaltungsaktes scheide bei Eingreifen der sogenannten Verfallklausel des § 44 Abs. 4 SGB X schlechthin aus (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 13. Februar 2014 – B 4 AS 19/13 R -). Über eine Rücknahme nach § 44 Abs. 1 SGB X sei bereits keine Entscheidung mehr zu treffen, wenn die rechtsverbindliche, grundsätzlich zurückzunehmende Entscheidung ausschließlich Leistungen für einen Zeitraum betreffe, der außerhalb der durch den Rücknahmeantrag bestimmten Verfallfrist liege. Soweit der Kläger sinngemäß allgemein begehre, die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld für den Zeitraum vom 5. Juli 2013 bis zum 30. Juli 2013 sowie vom 31. August 2013 bis zum 7. Januar 2014 zu gewähren, sei die Klage bereits unzulässig. Es fehle an einem Antrag bei der Beklagten für den Zeitraum 5. Juli 2013 bis zum 30. Juli 2013 sowie vom 31. August 2013 bis zum 7. Januar 2014. Die Klage auf Geldzahlung als allgemeine Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sei nicht statthaft, weil eine solche nur möglich sei, wenn eine Leistung begehrt werde, über die nicht durch Verwaltungsakt zu entscheiden sei. Soweit der Vortrag des Klägers im Widerspruchsverfahren unter dem 15. Januar 2019 einen Antrag bei der Beklagten auf Krankengeld für die genannten Zeiträume darstellen solle, ändere dies nichts an der Unzulässigkeit der Klage. Denn bei Klageeingang habe ein Bescheid der Beklagten nicht vorgelegen. Es bestehe kein Anlass, in entsprechenden Anwendung des § 114 SGG das Verfahren bis zum Erlass eines entsprechender Verwaltungsaktes und Durchführung eines Vorverfahrens auszusetzen. Eine Aussetzung bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens sei nicht möglich, wenn zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch kein Ausgangsverwaltungsakt vorliege.
Gegen diese am 26. Januar 2022 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung des Klägers vom 17. Februar 2022: Er beantrage, ihm Krankengeld für das Kalenderjahr 2013 in vollem Umfang von 7.200,- Euro mit 5 % Zinsen auszuzahlen. Das Urteil des SG verletze ihn in seinen Rechten als Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Er sei als schwerbehinderte Person anerkannt und stehe unter dem Schutz von Art. 3 Abs. 3 GG. Die Beklagte als Krankenkasse habe die Pflicht, ihre Versicherten bei der Wiederherstellung des Gesundheitszustandes zu unterstützen. Die vorliegenden Unterlagen zeigten eine fehlerhafte Behandlung seines Hirntraumas. Er habe im Jahr 2013 und auch 2016 Anträge auf Krankengeld gestellt. Erst das Gutachten des Prof. N und der Deutschen Rentenversicherung hätten gezeigt, dass die Krankmeldungen im Jahr 2013 gerechtfertigt gewesen seien. Er sei nicht verpflichtet, die Krankenkasse abzumahnen damit diese tätig werde.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Dezember 2021 und den Bescheid vom 4. Dezember 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Juni 2019 aufzuheben sowie die Beklagte zu verpflichten, den Bescheid vom 26. August 2013 aufzuheben und dem Kläger Krankengeld für den Zeitraum 23. April 2013 bis 31. Dezember 2013 zu gewähren in Höhe von 7.200,-- € nebst Zinsen in Höhe von 5%.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird auf die Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die dem Senat vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.
II.
Der Senat konnte die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurückweisen. Denn er hält sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich. Die Beteiligten sind auf die Absicht so vorzugehen zuletzt im Protokoll des Erörterungstermins am 16. Februar 2024 hingewiesen worden.
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das SG die Klage auf Gewährung von Krankengeld abgewiesen.
Streitgegenstand ist ein etwaiger Anspruch auf Bewilligung von Krankengeld für das Jahr 2013. Das zwischenzeitliche Begehren, die Leistung auch noch für die Tage bis 7. Januar 2014 zu gewähren, verfolgt der Kläger im Berufungsverfahren nicht mehr.
Wie sich aus der Gesamtschau seines Vorbringens ergibt, begehrt er ferner die Krankengeldgewährung nur für die Zeit, in der er sich wieder in Deutschland aufgehalten hat, also ab dem 23. April 2013.
Diesen Antrag hat die Beklagte mit Bescheid vom 4. Dezember 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. Juni 2019 abgelehnt, weil es zunächst an der Vorlage von AU-Bescheinigungen gefehlt (Zeitraum 23. April 2013 bis 30. Juli 2013) und danach, weil kein Versicherungsschutz mit Krankengeldanspruch bestanden habe. Sie hat es deshalb abgelehnt, den bereits am 26. August 2013 ergangenen Ablehnungsbescheid zurückzunehmen. Darüber hinaus hat sie einen Anspruch für die Zeit vom 1. Januar 2013 bis 22. April 2013 mit Recht mit der Begründung abgelehnt, dass aufgrund des Auslandsaufenthaltes eine Versicherung gar nicht bestehe.
Die Ablehnung für die Zeit des Aufenthalts in Deutschland ist zu Recht erfolgt.
Nach §§ 44 ff Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) setzt der Anspruch auf Krankengeld voraus, dass der Versicherte wegen Krankheit arbeitsunfähig war, die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde, und dass er in der Zeit, für die Krankengeld begehrt wird, bei der beklagten Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld versichert war.
Der Kläger hatte und hat keinen Anspruch auf Krankengeld für die fragliche Zeit nach § 44 Abs. 1 SGB V.
Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Nach § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der vor dem 23. Juli 2015 geltenden Fassung entsteht der Anspruch auf Krankengeld bei stationärer Behandlung von deren Beginn an, ansonsten von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Der Kläger befand sich ab 31. Juli 2013 im Krankenhaus. Ärztliche Feststellungen der AU erfolgten erst für die Zeit danach. Zu diesem Zeitpunkt war der Kläger aber nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert. Dies ist materielle Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld (vgl. Just/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2. Auflage 2016, Rdnr. 722 m. w. Nachw.).
Dass der Kläger auch bereits in der Zeit nach der Rückkehr aus Kanada behandlungsbedürftig gewesen ist, dabei nach gutachterlicher Feststellung Arztbehandlungsfehler begangen wurden und er bis heute an den Folgen des erlittenen Unfalles leidet, ändert am Fehlen der Voraussetzung ärztlicher Feststellung nichts.
§ 46 SGB V verstößt auch nicht gegen das sich aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz (GG) ergebende Benachteiligungsverbot. Dagegen spricht schon, dass die Vorschrift nicht an das Vorliegen einer Behinderung anknüpft, sondern jegliche Art der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit aufgrund Erkrankung oder Unfall betrifft, insbesondere auch Vorfälle vorübergehender Natur. Eine direkte Diskriminierung erfolgt nicht, weil das Vorliegen einer Behinderung nicht zum Ausschluss des Krankengeldanspruchs führt. Dass behinderte Menschen möglicherweise öfter gehalten sind, sich eine AU ärztlich bescheinigen zu lassen, reicht nicht aus. Insoweit verlangt das Grundgesetz nur, dass behinderte Menschen keinen unbilligen oder unverhältnismäßigen Belastungen ausgesetzt werden (BSG, Urt. v. 6. März 2012 – B 1 KR 10/11 R - juris Rdnr. 33).
Das Gesetz verfolgt mit der Voraussetzung ärztlicher Feststellung der AU zusammen mit der Meldeobliegenheit der Arbeitsunfähigkeit nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V den legitimen Zweck, der Krankenkasse eine zeitnahe Überprüfung zu ermöglichen und Missbrauch zu vermeiden (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2018 – B 3 KR 23/17 R –, BSGE 127, 53-63, Rdnr. 18; Brinkhoff in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 49 SGB V [Stand: 22.03.2024] Rdnr. 24 mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen). Weitgehendere Anforderungen als aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG ergeben sich auch nicht aus der UN-Behindertenkonvention (so bereits Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urt. vom 17. April 2015 – L 1 KR 156/13 – Rdnr. 29, juris mit Bezugnahme auf BSG, Urt. v. 6. März 2012 – B 1 KR 10/11 R - juris Rdnr. 33).
Die Mitgliedschaft des Klägers mit einem Anspruch auf Krankengeld aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld I endete mit Ablauf des letzten Tages, für den diese Leistung bezogen wurde (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit § 190 Abs. 12 SGB V), also am 5. Juli 2013. Ab danach bestand 2013 jedenfalls keine Pflichtmitgliedschaft des Klägers mehr nach § 5 SGB V mit Krankengeldanspruch.
Für die Zeit ab 6. Juli 2013 steht einem Anspruch auf Krankengeld zudem die Bestandskraft des Ablehnungsbescheides vom 26. August 2013 entgegen. Dieser kann von Gesetzes wegen von der Beklagten nach Ablauf von vier Jahren nicht mehr zurückgenommen werden. Dies hat das SG im angegriffenen Urteil ausführlich dargestellt, auf dessen Begründung nach § 153 Abs. 2 SGG verwiesen wird.
Dieser Ablehnungsbescheid bezieht sich auf die gesamte Zeit vom 6. Juli bis 31. Dezember 2013, weil Krankengeld mit der Begründung abgelehnt wurde, der Kläger sei nicht mehr krankengeldberechtigt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Sache.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.