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Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. |
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine Kostenerstattung für eine Kältebehandlung in Österreich sowie Übernachtungs- und Fahrtkosten.
Mit Schreiben vom 30.11.2022 beantragte der Vater der 2005 geborenen Klägerin die Kostenübernahme für die Ganzkörper-Kältetherapie bei der Firma C. für 350 €, Übernachtungskosten für ein Doppelzimmer von 466 €, Fahrtkosten 10x vom Hotel zur Firma C. von je 20km sowie die Hin- und Rückfahrt von je 150 km. Die Kostenübernahme solle als Präventionsmaßnahme zur Gesundheitsförderung der Klägerin aufgrund eines Impfschadens erfolgen. Beigelegt war eine Rechnung der Firma C. mit Sitz in St., Österreich, vom 04.11.2022 über eine 10malige Nutzung einer „Cryosauna“ im Zeitraum 31.10.2022 bis 04.11.2022 und eine Hotelrechnung des Hotels K. in R. für denselben Zeitraum.
Mit Bescheid vom 12.12.2022 lehnte die Beklagte den Antrag mit Verweis darauf ab, dass die Maßnahme nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten sei. Auch wies sie auf den Beschaffungsweg hin.
Mit Schreiben vom 27.12.2022 erhob der Vater der Klägerin hiergegen Widerspruch. Die Behandlungsmöglichkeit habe sich kurzfristig ergeben und hätte eine wesentliche Besserung gebracht. Andere Behandlungen hätten keinen Erfolg gezeigt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16.03.2023 entschied die Beklagte, dass dem Widerspruch nicht abgeholfen werden könne. Die Voraussetzungen für die Übernahme der außervertraglichen Leistung, für die keine positive Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss vorläge, seien nicht gegeben. Außerdem sei der Beschaffungsweg nicht eingehalten.
Dagegen richtet sich die Klage vom 06.04.2023. Zur Begründung wird ausgeführt, die Klägerin leide an einem Post-Covid Syndrom. Sie habe 10 Behandlungen in einer „Cryosauna“ der Firma C. in Österreich in Anspruch genommen. Sie sei von ihrem Vater begleitet worden. Insgesamt seien Fahrtkosten für 419 km angefallen. Es sei zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen jeweils nach den COVID-19 Impfungen gekommen. Die Klägerin hätte nicht weiter mit einer Behandlung abwarten können. Es liege eine Erkrankung vor, die wertungsmäßig vergleichbar mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung sei. Die unaufschiebbare Leistung hätte nicht rechtzeitig durch die Beklagte erbracht werden können. Es sind zahlreiche medizinische Unterlagen vorgelegt worden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 12.12.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2023 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die zehnmalige Benutzung der CryoSauna in Höhe von 350,00 € sowie die Unterbringung während der Behandlung für sie und ihren Erziehungsberechtigten in Höhe von 466,00 € und die Fahrtkosten für insgesamt 419 km zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung verweist die Beklagte auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid.
Mit Schreiben des Gerichts vom 28.11.2023 ist den Beteiligten mitgeteilt worden, dass die Absicht bestehe, gemäß § 105 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter zu entscheiden. Ihnen ist Gelegenheit zur Stellungnahme binnen drei Wochen gegeben worden.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte sowie die Akte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht kann über die Klage ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten rechtlicher oder tatsächlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und den Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden ist, § 105 SGG.
Die Klage ist zulässig, insbesondere als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und form- und fristgerecht (vgl. §§ 87, 92 SGG) erhoben worden. In der Sache ist die Klage jedoch unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12.12.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.03.2023 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten für die Nutzung einer „Cryosauna“ sowie Übernachtungs- und Fahrtkosten.
Eine Kostenerstattung einer medizinischen Behandlung im Ausland kommt unter den in § 13 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) geregelten Voraussetzungen in Betracht. Danach sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
Diese Voraussetzungen liegen indes nicht vor. Insbesondere stellt die Firma C. erkennbar kein Leistungserbringer dar, der in diesem Rahmen in Anspruch genommen werden kann. Hinweise darauf, dass diese Firma in Österreich im Rahmen der Krankenversicherung Leistungen erbringen darf, finden sich nicht.
Darüber hinaus stellt die Nutzung einer „Cryosauna“ keine Leistung dar, die die gesetzliche Krankenversicherung zu übernehmen hat. Insoweit wird auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen. Eine notstandsähnliche Situation gem. § 2 Abs. 1a SGB V kann aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen ebenso wenig erkannt werden wie eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Es lassen sich insoweit lediglich anekdotische Berichte sowie Auflistungen einer Vielzahl von vielfältigen Einsatzmöglichkeiten einer „Cryosauna“ von Anbietern eben solcher Geräte finden. Dies reicht für die Annahme einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine positive Einwirkung indes nicht aus (vgl. Plagemann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 2 SGB V (Stand: 15.06.2020), Rn. 59).
Für eine Übernahme von Hotelkosten findet sich im SGB V keine gesetzliche Grundlage.
Da die Kosten für die Nutzung einer „Cryosauna“ nicht zu erstatten waren, sind auch keine Fahrtkosten gem. § 60 SGB V zu erstatten.
Die Klage war abzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergeht gem. § 193 SGG.