L 9 KR 161/97

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. Juli 1997 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse dem Kläger die Kosten für die Versorgung des linken Fußes eines Beschädigten mit orthopädischem Schuhwerk erstatten muss.

Der Kläger ist als Versorgungsträger zuständig für die Versorgung des Kriegsbeschädigten K. (im Folgenden: Beschädigter), der Mitglied der Beklagten ist.

Der Kläger gewährt dem Beschädigten Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) aufgrund folgender, als Schädigungsfolgen anerkannter Leiden:
Teilversteifung des rechten Fußes in leichter Spitzfußstellung (zwischen 105° und 95° beweglich), Versteifung der Zehen, Gefühlsstörung und Schwielenbildung an der Fußsohle infolge Wadenbeinnervenlähmung nach Oberschenkeldurchschuss rechts (der MdE-Grad beträgt 30 v.H.).

Mit Schreiben vom 12. Februar 1996 - eingegangen bei dem Kläger am 21. Februar 1996 - beantragte der Beschädigte als Ersatz für ihm früher gewährte orthopädische Schuhe ein Paar orthopädische Maßhausschuhe sowie ein Paar orthopädische Stiefel. In versorgungsärztlichen Stellungnahmen vom 11. März 1996 und 16. Juli 1996 wurde dem beiderseitigen Ersatz der orthopädischen Stiefel bzw. der orthopädischen Hausschuhe zugestimmt, weil die dem Beschädigten zuvor gewährten orthopädischen Stiefel und Hausschuhe nicht mehr vorhanden und die Tragezeiten erfüllt seien.

Der Beschädigte wurde im Juni 1996 mit einem Paar maßangefertigter Stiefel versorgt. Nach der Rechnung der Orthopädie Schuh-Technik Greifendorf vom 11. Juni 1996 ergab sich hierfür eine Gesamtpreis von 2.057,65 DM, wovon den rechten Fuß Kosten in Höhe von insgesamt 1.140,95 DM für einen orthopädischen Schnürstiefel für einen leichten Klumpfuß normaler Schafthöhe mit einem Beinausgleich für 4 cm (1.052,--), eine Polstersohle von Schwammgummi (19,80 DM), einen Rutschriemen oder eine gepolsterte Lasche (41,10 DM) sowie eine Porosohle (28,05 DM) sowie für den linken Fuß Kosten in Höhe von insgesamt 916,70 DM für einen Stiefel für einen mittleren Plattfuß (725,20 DM), eine plastische Bettung (115,10 DM), eine Polstersohle von Schwammgummi (19,80 DM), eine besondere Vorrichtung für eine Ballenbildung/Hammerzehen (28,55 DM) sowie eine Porosohle (28,05 DM) entstanden. Darüber hinaus versorgte der Kläger den Beschädigten im Oktober 1996 mit einem Paar orthopädischer Maßhausschuhe und im Dezember 1996 mit einem Paar orthopädischer Maßschuhe.

Mit Schreiben vom 9. Juli 1996 machte der Kläger zunächst die Erstattung von 749,96 DM für die Versorgung des Beschädigten mit einem Paar orthopädischer Maßschuhe geltend. Er setzte als erstattungsfähige Kosten für die Versorgung des linken Fußes einen Mischpreis zugrunde, und zwar für einen Stiefel für mittleren Plattfuß 631,61 DM, für die plastische Bettung 113,52 DM, für die Polstersohle von Schwammgummi 19,58 DM, die Vorrichtung für die Ballenbildung/Hammerzehen 27,20 DM sowie für eine Porosohle 28,05 DM abzüglich eines Eigenanteils des Beschädigten in Höhe von 70,-- DM. Mit einem weiteren Schreiben vom 5. März 1997 machte der Kläger darüber hinaus einen Erstattungsanspruch für die Versorgung mit einem orthopädischen Maßhausschuh und einem orthopädischen Maßschuh in Höhe von insgesamt 476,09 DM bzw. 694,71 DM geltend. Die Beklagte lehnte die Kostenerstattung ab (Schreiben vom 29. Juli 1996 sowie 19. März 1997).

Hiergegen hat der Kläger am 3. April 1997 Klage erhoben mit dem er sein Erstattungsbegehren zunächst in Höhe von 749,96 DM weiterverfolgt hat. Durch Schriftsatz vom 15. April 1997 hat er die Klage dahingehend erweitert, dass weitere 1.170,80 DM für orthopädische Maßhausschuhe und orthopädische Schuhe geltend gemacht würden, so dass sich der Klageanspruch auf insgesamt 1.920,76 DM erhöhe. Zur Begründung seiner Klageforderung hat der Kläger geltend gemacht: Ihm stehe der Erstattungsanspruch aus § 18 c Abs. 5 Satz 2 BVG zu. Er habe den orthopädischen Schuh für den linken Fuß lediglich nach Maßgabe des § 9 der Verordnung über die Versorgung mit Hilfsmitteln und über Ersatzleistungen nach dem BVG (Orthopädieverordnung) -OrthV- mitgeliefert. Diese Vorschrift bestimme, dass orthopädische Schuhe auch dann paarweise bereitzustellen seien, wenn der andere Fuß von einem anderen Sozialleistungsträger orthopädisch zu versorgen sei, ohne dass dies die Kostenerstattungspflicht des anderen Trägers berühre. Hinsichtlich des Paares orthopädischer Schuhe müsse eine getrennte Betrachtung erfolgen. Die Füße des Beschädigten befänden sich jeweils in einem unterschiedlichen behandlungsbedürftigen Zustand, wobei jeder Zustand für sich einer gesonderten und heilbaren Behandlung bedürfe. Die anerkannten Schädigungsfolgen seien lediglich die wesentliche Bedingung für den Bedarf am rechten Fuß. Zur Gewährung des linken Schuhes sei er hingegen nicht nach § 10 Abs. 1 BVG verpflichtet, daher habe er insoweit die Kostenlast nicht zu tragen. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Berlin am 30. Juli 1997 beantragt, die Beklagte zu verurteilen an ihn 749,96 DM zu erstatten, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 30. Juli 1997 die auf Kostenerstattung in Höhe von 749,96 DM gerichtete Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen seines Urteils die Berufung gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG- zugelassen. Es hat zur Begründung ausgeführt: Der Kläger habe keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil er gemäß §§ 10 Abs. 1, 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 BVG aufgrund der anerkannten Schädigungsfolgen verpflichtet gewesen sei, den Beschädigten mit einem Paar Schuhe zu versorgen. Es sei unerheblich, ob beide Füße oder nur ein Fuß aus schädigungsbedingten Gründen orthopädisch versorgt werden müssten, da Schuhe im Wirtschafts- und Warenverkehr nur paarweise angeboten und verkauft würden. Demzufolge sehe auch § 5 Abs. 2 OrthV vor, dass der Versorgungsträger auch dann ein Paar Schuhe zu liefern habe, wenn nur ein Schuh schädigungsbedingt erforderlich sei. Die Versorgung mit einem Paar orthopädischer Schuhe sei demzufolge kein teilbarer Hilfsmittelanspruch. Für den Anspruch auf ein Paar Schuhe seien die anerkannten Schädigungsfolgen eine wesentliche Mitursache im Sinne des Versorgungsrechts, so dass der Kläger gemäß § 18 c Abs. 5 Satz 3 BVG die Kosten der Hilfsmittelversorgung allein und endgültig zu tragen habe.

Gegen das ihm am 24. Oktober 1997 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29. Oktober 1997 unter Wiederholung und Vertiefung seines bisherigen Vorbringens Berufung eingelegt, mit der er zunächst eine Erstattungsforderung in Höhe von 749,96 DM geltend gemacht hat. Diese hat er mit Schriftsatz vom 7. November 1997 auf 1.920,76 DM erhöht. Hinsichtlich der über die ursprüngliche Erstattungsforderung von 749,96 DM hinausgehenden 1.170,80 DM haben sich die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vom 24. November 1999 dahingehend verglichen, dass sie sich insoweit der rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache unterwerfen. Zur Sache trägt der Kläger ergänzend vor: § 5 Abs. 2 OrthV dehne die Versorgungspflicht nicht aus, sondern sei lediglich Ausdruck der praktischen Erwägung, dem Betroffenen ein komplettes Paar Schuhe zur Verfügung stellen zu können. Die Vorschrift ändere nichts daran, dass aus Gründen des im Bereich des im Versorgungsrechts herrschenden Kausalitätsprinzips danach zu trennen sei, worauf die Schädigungen beruhten. Nur das Leiden am rechten Fuß des Beschädigten stehe in einem ursächlichen Zusammenhang mit der anerkannten Schädigungsfolge und sei deshalb von der Versorgungsverwaltung durch Hilfsmittelgewährung zu kompensieren. Der Umstand, dass Schuhe im allgemeinen Warenverkehr grundsätzlich paarweise angeboten würden, ändere hieran nichts, denn die Versorgung mit orthopädischen Schuhen erfolge nicht im Rahmen des allgemeinen Warenverkehrs, sondern setze eine individuelle Herstellung oder Zurichtung voraus. Gerade im Bereich orthopädischer Schuhe könne auch die Teilbarkeit des Anspruchs hinsichtlich der Herstellungskosten nachvollzogen werden.

Die Beigeladene hat sich die Ausführungen des Klägers zu eigen gemacht.

Der Kläger und die Beigeladene beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. Juli 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 749,96 DM zu erstatten, hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten, den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten sowie auf den Inhalt der beigezogenen Versorgungsakte, der Schwerbehindertenakten und der orthopädischen Versorgungsakte des Beschädigten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig. Das Sozialgericht hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache die an sich wegen des nicht 10.000,00 DM übersteigenden Erstattungsbetrages unstatthafte Berufung zugelassen (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG i.V.m. § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Der Ausspruch der Zulassung sollte zwar im Tenor des Urteils zum Ausdruck kommen. Die Zulassung der Berufung ist aber auch bei einem verkündeten Urteil in den Entscheidungsgründen wirksam, wenn sie nur eindeutig ausgesprochen ist (h.M., Meyer-Ladewig, SGG, 6. Auflage 1998, § 144 Rdnr. 39 m.w.N.). Dies ist vorliegend der Fall.

Die Berufung ist aber nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten in Höhe von 749,96 DM. Denn der Kläger war nach §§ 10, 11 BVG i.V.m. § 18c Abs. 1 Satz 2 BVG allein für die Versorgung des Beschädigten mit orthopädischem Schuhwerk zuständig und leistungspflichtig.

Gemäß § 10 Abs. 1 BVG wird Beschädigten für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt sind, Heilbehandlung gewährt. Hierzu zählt gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 BVG die Versorgung mit Hilfsmitteln. Das Hilfsmittel muss den persönlichen und beruflichen Bedürfnissen des Beschädigten angepasst sein (§ 13 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz BVG). Die Versorgungsverwaltung war und ist danach verpflichtet, ein Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, das die schädigungsbedingten Funktionsstörungen in einer Weise kompensiert, die den gesundheitlichen Verhältnissen des Beschädigten Rechnung trägt.

Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass der Kläger dem Beschädigten wegen seiner kriegsbedingten Verletzung am rechten Fuß für diesen Fuß als Hilfsmittel orthopädisches Schuhwerk zur Verfügung stellen muss (§ 3 Nr. 2 i.V.m. § 5 OrthV; vgl. auch BSG SozR 2200 § 182b Nr. 2). Der Kläger hat dem Beschädigten aber auch für den linken Fuß den orthopädischen Schuh zur Verfügung zu stellen, obgleich der Plattfuß und die Bildung krankhafter Ballen sowie Hammerzehen keine kriegsbedingte Schadensfolge darstellen.

Zwar ist der gegen die Versorgungsverwaltung gerichtete Heilbehandlungsanspruch grundsätzlich auf gesundheitliche Störungen beschränkt, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch anerkannte Gesundheitsstörungen verursacht worden sind. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Heilbehandlungsmaßnahmen, die erst wegen des Hinzutretens schädigungsunabhängiger Gesundheitsstörungen notwendig werden, unter dem Gesichtspunkt des schädigungsunabhängigen Nachschadens von der Einstandspflicht der Versorgungsverwaltung ausgeschlossen sind. Nach der im Recht der Kriegsopferversorgung geltenden Kausalitätsnorm ist vielmehr maßgebend, ob die Schädigungsfolgen eine wesentliche Bedingung für den Eintritt des Erfolges, hier der Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung darstellen. Eine Einschränkung bei der Anwendung der Kausalitätsnorm mit der Folge, dass die Auswirkungen nachträglich aufgetretener schädigungsunabhängiger Gesundheitsstörungen unbeachtet bleiben, kommt nicht in Betracht (BSG SozR 3-3100 § 18c Nr. 2, S. 4). Demnach ist festzustellen, dass die Schädigungsfolgen am rechten Fuß in Bezug auf das gesamte Hilfsmittel „Orthopädisches Schuhwerk“ im Sinne von § 3 Nr. 2 i.V.m. § 5 OrthV eine wesentliche Mitursache darstellen. Auch ohne den erforderlichen Ausgleich des linken Plattfußes und die Vorrichtungen für die Ballenbildung bzw. Hammerzehen wäre der Kläger verpflichtet gewesen, dem Beschädigten für diesen Fuß einen maßangefertigten Schuh zur Verfügung zu stellen, der in Farbe, Material und Design dem anderen orthopädischen Schuh gleicht und auf den kriegsbedingt maßangefertigten rechten orthopädischen Schuh insgesamt abgestimmt ist. Dies entspricht auch der insoweit übereinstimmenden Auffassung der Beteiligten.

Damit stellt der orthopädische Ausgleich des Plattfußes sowie die besonderen Vorrichtungen für die Ballenbildung und die Hammerzehen in einem ohnehin von dem Kläger nach Maß anzufertigenden Schuh selbst keine wesentliche Bedingung mehr für den Eintritt des Erfolges, hier der Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung, dar. Gerade aus der Verpflichtung des Klägers heraus, auch einen etwaig unbeschädigten Fuß mit einem maßangefertigten Schuh zu versorgen, zeigt sich, dass entgegen seiner Ansicht und der Ansicht der Beigeladenen das Hilfsmittel „Orthopädisches Schuhwerk“ nicht in zwei eigenständige Hilfsmittelansprüche, und zwar den linken und rechten Fußbereich, zu trennen ist. Die Anfertigung der Schuhe kann wegen des notwendigen Abgestimmtseins aufeinander in Bezug auf Material, Farbe und Design auch nicht getrennt in Auftrag gegeben werden. Insofern ist der Fall nicht mit der Behandlungssituation von Doppel-Beinamputierten zu vergleichen, wo die Prothesen jeweils getrennt in Auftrag gegeben und ausgeführt werden können (vgl. Rundschreiben des BMA vom 8. Juli 1980, Bundesarbeitsblatt Heft 9/1980, S. 111). Ausdrücklich wird in § 5 Abs. 2 OrthV bestimmt, dass orthopädische Schuhe als Paar für den Straßengebrauch, in leichterer Ausführung für den Hausgebrauch, als Sportschuh oder als Badeschuh geliefert werden. Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht aus § 10 OrthV, wonach der Beschädigte einen Eigenanteil von 70,00 DM für einen Maßstraßenschuh tragen muss, wenn dieser für einen Fuß bestimmt ist, der nicht orthopädisch zu versorgen ist. Denn diese anteilige Kostenbeteiligung ist von der Anwendung der Kausalitätsnorm zu unterscheiden. Die notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 10 Abs. 1 BVG umfasst mithin die Versorgung des Beschädigten mit orthopädischen Schuhen für seinen rechten, aber auch seinen linken Fuß.

Gemäß § 18c Abs. 1 Satz 2 BVG ist die Versorgungsverwaltung in diesen Fällen für die Erbringung von Hilfsmitteln auch gegenüber solchen Versicherten zuständig, die Mitglied einer Krankenkasse sind (BSG SozR 3-3100 § 18c Nr. 2, S. 5). Aus der Regelung der Zuständigkeit für die Erbringung einzelner Maßnahmen ergibt sich auch die Kostenlast. Bei schädigungsbedingter Versorgung mit einem Hilfsmittel gibt es für eine von der Zuständigkeit abweichende Verteilung der Kostenlast keine Rechtsgrundlage. Der alternativen Leistungspflicht oder einer sonst tatsächlichen Leistungsgewährung eines anderen öffentlich-rechtlichen Leistungsträgers kommt nach § 18c Abs. 5 Satz 2 BVG nur dann Bedeutung zu, wenn die Versorgungsverwaltung nicht nach § 10 Abs. 1 BVG wegen der Behandlung von Schädigungsfolgen zur Leistung verpflichtet ist (BSG SozR 3-3100 § 18c Nr. 2, S. 7f). Dies ist vorliegend - wie ausgeführt - jedoch gerade nicht der Fall.

Im Übrigen hätte aber auch der Erstattungsanspruch aus § 18c Abs. 5 Satz 2 BVG erfordert, dass die Beklagte überhaupt leistungspflichtig geworden wäre. Dies ist nicht der Fall. Denn es fehlt an einer von einem Vertragsarzt ausgestellten Verordnung für die in Inanspruchnahme von orthopädischen Hilfsmitteln (§§ 73 Abs. 2 Nr. 7, 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch -SGB V-). Auch in den Fällen, in denen ein Hilfsmittel an den Versicherten von dritter Seite bereits ausgehändigt worden ist, ist der Anspruch auf dieses Hilfsmittel frühestens mit der Erteilung der vertragsärztlichen Bescheinigung über die Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit des Hilfsmittels erfüllt. Solange diese Bescheinigung nicht vorliegt, steht nicht fest, ob das Hilfsmittel zweckmäßig und notwendig ist und damit die Leistungspflicht der Krankenkasse auslöst (vgl. BSG SozR 2200 § 182b Nr. 3). Die Prüfung und Stellungnahme der außerhalb des Leistungserbringungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung stehenden orthopädischen Versorgungsstelle vom 24. September 1996 vermag die vertragsärztliche Verordnung nicht zu ersetzen.

Der Kläger kann seinen Anspruch auch nicht aus den sonstigen allgemeinen Erstattungsregeln herleiten. Er hat die orthopädischen Schuhe weder als unzuständiger noch als nachrangig zuständiger Leistungsträger zur Verfügung gestellt. Erstattungsansprüche nach den §§ 104, 105 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch -SGB X- scheiden daher von vornherein aus.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 4 SGG.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.